腹腔镜下胆囊切除术治疗胆囊相关疾病126例回顾性分析

2010-02-11丁乔

中国医药指南 2010年4期

丁乔

贵州省桐梓县人民医院外一科（563200）

腹腔镜胆囊切除术（laparoscopic cholecystectomy，LC）自1991年在我国应用于临床以来，其创伤小、出血少、对腹腔器官干扰小、手术时间短、术后恢复快等的微创优势已得到充分的肯定，成为胆囊良性疾病行胆囊切除术的常规手术方式，贵州省桐梓县人民医院2000年3月至2009年3月采用腹腔镜行胆囊切除术126例，取得理想疗效，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 临床资料

所有LC患者126 例均为贵州省桐梓县人民医院2000年3月至2009年3月的住院患者，其中男77例，女49例，年龄25～75岁，平均（52.34±16.53）岁。其中急性胆囊炎66例、慢性胆囊炎急性发作9例、慢性胆囊炎65例，伴胆囊结石106例；胆囊息肉样病变14例。合并肝硬化3例、高血压27例、糖尿病16例、脑卒中8例，腹部有手术史27例。

1.2 方法

1.2.1 术前准备

术前前行肝胆B超检查，重点了解胆囊的大小、胆囊壁的厚度、有无胆结石嵌顿等，该检查对术前预测手术难度有一定作用。行心电图、X线胸片，血、尿、大便常规检查，肝、肾功能，肝炎标志物+HIV等必查项目，胆囊炎症发作期者术前应用抗菌药物。

1.2.2 手术方法

126例均采用气管内插管全身麻醉，患者取仰卧位，有下腹部手术史患者于脐下缘做长约1cm切口建立CO2人工气腹，其余患者均用Veress气腹针穿刺造气腹术，建立CO2人工气腹（压力10～14mmHg）。手术采用三孔法或四孔法，患者改头高脚低斜坡卧位，镜下以超声刀或电凝钩探查胆囊、胆囊三角、胆总管解剖及炎性反应、粘连程度。根据病情分别采用顺行、逆行胆囊切除术或胆囊部分切除术。胆囊管和动脉近端应用两道钛夹，动脉远端用道钛夹将胆囊及散落结石从上腹部穿刺孔装袋取出，根据术野情况进行冲洗，对于腹腔粘连较重，渗出较多者放腹腔引流管。

1.2.3 并发症的处理原则

胆管损伤的处理：①一旦出现胆管损伤一定要由有丰富的胆管外科经验的医师来处理，切不可遮遮掩掩，盲目从事。②术中发现胆管微小损伤（小破孔）可用3～5个0#缝线间断缝合修补，修补后无胆管明显变窄可不用T管支撑引流，如有明显变窄则须另行胆管开口T管支撑引流[1]。同时妥善放置腹腔引流。对于电灼伤明显的不宜做单纯的缝合修复，宜做修复加T管内支撑引流防止术后胆管狭窄。③术中发现胆管的损伤较大（5～10mm）可以局部用3-0#可吸收线缝合修补同时另开口放置T管内支撑引流，粗细适宜并保留3～6个月[2]。④对于肝外胆管的横断伤，如为新鲜的非电灼无明显缺损（＜5mm）血运良好的横断可采用无张力胆管端、端吻合术加T 管内支撑引流术（T管放置6个月以上）。如为延期发现的，或伴有较多缺损的，多需行胆肠Roux-Y吻合术（对于有梗阻性黄疸而无胆管炎的患者，除48h内诊断者争取Ⅰ期修复重建手术外，一般超过48h诊断者，应于手术后4周左右行胆肠Roux-Y 吻合术比较适宜[3]）。

胆漏的处理：①在放置引流管的情况下引流出胆汁，如引流量较少或逐日减少，则不必特别处理，只要保持引流通畅大都1周左右会自愈。如引流量较多（＞300mL/d）或引流量无减少趋势，则需再次手术探查，做相应处理。②如未放置引流但出现肝下局限性积胆汁样液体，则需在超声导引下穿刺置管引流，一般经有效引流后会自愈。③如出现明显的腹膜炎体征或腹腔大量积胆汁样液体则必须及时开腹手术探查。

胆漏原因有以下几点：①肝外胆管、副肝管损伤及迷走胆管损伤；②变异的胆囊床肝内胆管电灼伤；③胆囊床的焦痂脱落而致胆囊床渗漏胆汁；④胆囊管夹闭不全或胆囊管残端坏死脱落。

2 结果

126例患者中122例LC成功切除胆囊，手术成功率为96.83%，4例因周围组织粘连严重或胆囊三角解剖不清中转行开腹手术，占3.17%，手术时间30～140min，平均（48.6±19.8）min，术后住院时间3～7d，平均4d，3例发生并发症，其中切口出血2例，胆管损伤1例，126例患者均治愈，无死亡病例。

3 讨论

LC具有手术创伤小、痛苦少、术中出血较少、对腹腔器官干扰小、手术时间短、术后恢复快、住院时间短等优点，成为目前治疗胆囊良性疾患的“金标准”[4]，但腹腔镜手术和传统手术观念和操作方法均不一样，由于腹腔镜手术是通过电视显示，从建立人工气腹到完成手术的全过程，都是间接操作下进行。由于施术者技术水平的差异，胆囊三角解剖结构的特殊性，胆囊的炎症程度、周围组织粘连情况等因素影响，都可能出现并发症。因此，LC应注意的问题有以下几方面：

在建立气腹时，应预先设置好气腹的压力，通常为110kPa左右，但对于老年患者，尤其是合并有心肺功能轻度异常的，气腹压力应适当下调。以减少气腹对心肺功能造成的影响。进气300～500mL后即可通过叩诊肝区浊音来检查CO2气体是进入腹腔而不是在腹壁或腹壁内的其他脏器内。穿刺第一个Trocar时，因为是盲穿，切勿使用暴力，以大幅旋转方式逐渐进入，避免损伤腹内脏器及血管。

胆囊三角处一定要显示清晰，正确辨认胆总管、肝总管、胆囊管三管间的关系，为便于显露，通常采取头高脚低及左侧卧的体位。一般而言，只要牵引方向正确，稍稍给点张力，Calot三角区的解剖关系是比较清楚的。特别要注意，不要使用太大的牵引力，以免将胆总管拉直被误认为是胆囊管而损伤。对复杂型胆囊结石包括胆囊颈嵌顿性结石患者，三角区有明显粘连而影响手术的顺利进行，施行LC时，Calot三角是解剖的目标，而不是为证实胆囊管与胆总管的连接，应围绕在胆囊壶腹解剖分离，除少数冰冻性粘连外，多数病例还是能够分离的[6]。

LC具有一定的中转开腹率。中转开腹常见原因为解剖关系不清、胆囊三角粘连致密、结石嵌顿于胆囊管与胆总管汇合处、术中出血及解剖变异造成误伤等。胆囊壁厚度、粘连程度、肝脏及胆囊形状是影响LC难度的主要因素，而术者的经验在降低手术难度及减少并发症方面起重要作用。