上眼睑恶性肿瘤手术治疗的临床分析

赵志岩

辽宁省宽甸县中心医院眼科（118200）

眼睑恶性肿瘤中基底细胞癌（BCC）、鳞状细胞癌（SCC）及皮脂腺癌最多见，并称眼睑三大恶性肿瘤。这些肿瘤不仅影响美观，严重者可发生转移，导致失明，甚至危及生命，因此早期诊断和治疗是一项非常重要的临床意义。如果肿瘤局限，手术切除是很有必要的，理论上要求切除肿瘤后再扩大切除肿瘤周围正常组织2mm，肿瘤切除后眼睑缺损如何修补是面临临床医师的一个问题[1]，较小的眼睑全层缺损可以通过直接缝合法修补，我们这里探讨的是上眼睑切除较长，超过眼睑50%～70%后如何修补，下眼睑的缺损修补与本术式差不多，但本文不做介绍。

1 资料与方法

1.1 临床资料

12例患者中全部为女性，年龄在55～72岁，平均年龄65岁，所有的患者术前均已怀疑是恶性肿瘤，并已经病理确诊。其中有3例患者术前均已经行过至少一次霰粒肿切除术，术后均在短时间内（半年）以内复发，另9例是根据临床特点，术前高度怀疑恶性肿瘤，术后根据病理回报4例是鳞状细胞癌、6 例是基底细胞癌、皮脂腺癌1例、另有1例是Merkel细胞癌，是一种罕见的位于表皮下的皮肤原发性神经内分泌癌。

1.2 手术方法

1.2.1 术前常规检查

术前详细询问病史，所有患者均自述无外伤史，家族中无同类疾病发病者。查体全身淋巴结未触及肿大，心肺检查未见异常，胸腹彩超检查无异常，术前所有的患者均行眼眶CT扫描，未见异常，12例患者瘤体均位于上眼睑，眼部检查，眼睑弥漫轻微红肿、增厚、变形、睑裂闭合尚可，可触及硬结，无压痛。 肿物最大直径均超过5mm。最大的直径约8mm，高2～4mm。视力正常，眼球位置及眼球运动正常，眼前后节均正常。

1.2.2 手术方法

手术分两阶段进行。

1.2.2.1 第一阶段

采用局麻，在未注射麻药前，先将肿物范围做好标记，术中在标好的范围外2mm处将肿物完整切除，包括眼睑皮肤及睑板，外形应该是长方形，送病理切片，让病理医师把病变组织做病理，病变组织的3个边缘也要分别做病理，另一个边缘是睑缘，不需要做。这时要等待病理回报，如果病理回报3个边缘中任何一个残有癌变细胞，则在这个边缘再扩大2mm切除，继续送病理，直到病理回报为正常组织。手术下一步面临的是如何将上眼睑缺损部位进行修补，根据上眼睑缺损大小，在相对应的下眼睑距离睑缘4mm向着眶缘处标记好同样大小的瓣，向下约15mm，可以用两步法切开睑线。第一，按标志在睑缘下4mm处水平切开皮-轮匝肌。第二，翻转上睑，在睑缘下4mm水平切开结膜面，使之与前一切开相接。用小剪刀松解剩余的深层后水平切开即告完成。用剪刀继续完成此垂直松解的切口，此时此组合瓣已可自由活动。将此下睑瓣前徙向上，自下睑缘宽4mm的组织桥的下方继续前徙至上睑缺损区。将此全厚瓣逐层缝合与附着在瓣的囊睑筋膜间断缝合。缝合一定要对位，这一点非常重要，将各个边缘及角对位整齐，分结膜睑板层和眼轮匝肌层分别对位缝合，结膜层可用6个0可吸收线，皮肤层可用5个0爱惜康线。留置下方睑缘桥待其自发形成肉芽，置抗生素眼膏于手术区，术眼加压包扎3～5d，10d后拆除睑缘丝线。

1.2.2.2 第二阶段

术后来自下睑的全厚组织桥瓣，经过6～8周即与上睑愈合，第二阶段即松解此瓣，在欲重建上睑的水平下1～2mm处在瓣上绘一水平线，全层剪开，剪时要带一角度，使结膜长于皮肤的边缘，6-0可吸收线连续缝合新睑缘部分的结膜及皮肤。下一步做下睑再造。用剪刀剪除裸露于此桥下缘的肉芽组织，使创缘成为新的创面，逐层对位缝合。

2 结 果

所有的患者术中均顺利，其中有2例患者术中做2次病理，术后没有角膜炎，上睑下垂等严重并发症.随访半年到3年，没有复发。

3 讨 论

对于年龄较大的眼睑肿物患者，且手术有过复发的，一定要注意眼睑恶性肿瘤的可能性，手术最好在病理回报结束后采用全麻，因为局麻手术术中须注射较多麻药，致使眼睑肿胀较严重，给手术带来很多不便，而且手术时间较长，局麻效果不好，患者有疼痛感。术中送病理组织，一定要跟病理技师说明，病理组织3个方位均要做病理切片（睫毛侧不需要作病理），而且送检前最好在病理组织的其中一侧缝一黑丝线，作好标志，以方便病理回报。否则容易混淆。术后并发症主要有[2,3]：①患者眼睛磨痛，主要原因就是眼睑结膜处对合不齐，瘢痕形成，或是残留线结，要防止该并发症，Ⅰ期手术很关键，术中一定要把上下眼睑结膜缝合整齐，而且要把线头埋入结膜上。我们有1例手术因为患者磨痛较重，不得不在术后1个月就行第二次手术。②术后会留有瘢痕，因为该手术创伤较大，术后瘢痕会影响美观，所以不管是Ⅰ期还是Ⅱ期，手术一定要做到精心，细心，对位缝合很关键，结膜，皮肤一定要对合好。

[1]李素芬,刘建宗,王振东.眼睑肿瘤326例临床分析[J].中国实用眼科杂志,1994,12(3):176-178.

[2]李彬,李宁东,安裕志,等.睑板腺癌临床组织病理学特点及影响预后因素[J].眼科新进展,2003,23(2):117-119.