小儿和妊娠期妇女临床用药指导

齐格日乐图

内蒙古通辽市妇幼保健院，内蒙古 通辽 028000

药物是人类防治疾病，维护自身健康，保持世代生生不息的物质基础。迄今为止，在疾病的治疗中，绝大部分是通过用药获得疗效的。为了人类的生存和健康，不仅要研制更多更有疗效的药物，而且应适当合理使用现有的药物，让其发挥应有的生物医学效益、社会效益和经济效益。

在长期的用药实践中，人们逐渐总结出“合理用药”的概念。从词义上讲，合理是一种以客观实际或科学知识为基础的，与经验理论相对立的更高层次的思维过程。所以合理用药的定义是:以当代药物和疾病的系统知识和理论为基础，安全、有效、经济、适当地使用药物。它的生物医学标准是:药物正确无误，用药指征适宜;疗效、安全性、使用、价格对病人适宜;计量、用法、疗程妥当;用药对象适宜(无禁忌症、不良反应小);调配无误(包括提供适宜的用药信息);病人依从性良好。

药物是临床治疗的重要手段之一，但对药物要一分为二，既要看到有利的一面，又要看到不利的一面，大多数药物都或多或少地有一些不良反应(如过敏反应、耐药性、成瘾性等)。由于药物对不同性别、不同年龄、不同疾病的疗效、不良反应都不相同，因此加强用药指导是药师义不容辞的责任。

下面就小儿和妊娠期妇女临床用药问题提出指导意见，供参考。

1 小儿用药

1.1 小儿发育不同阶段的用药特点

1.1.1 婴幼儿期用药特点

1.1.1.1 口服给药:口服时以糖浆剂为宜;油类药请注意，绝不能给睡熟、哭吵或挣扎的婴儿喂药，以免引起油脂吸入性肺炎;混悬剂在使用前应充分摇匀。

1.1.1.2 注射给药:由于婴儿吞咽能力差，且大多数不肯配合家长自愿服药，在必要时或对垂危病儿采用注射方法，但肌内注射可因局部循环不足而影响药物吸收，故常用静脉注射和静脉点滴。

1.1.1.3 服用肠溶片或空释片时，不能压碎，否则其疗效下降，造成刺激，引起恶心、呕吐。

1.1.1.4 婴幼儿期神经系统发育未成熟，患病后常有烦躁不安、高热 、惊厥，可适当加用镇静剂，对镇静剂用量，年龄愈小，耐受力愈大，剂量可相对偏大。但是，婴幼儿对吗啡、哌替啶等麻醉药品易引起呼吸抑制，不宜应用。氨茶碱虽然不属于兴奋剂，但却有兴奋神经系统的作用，使用时也应谨慎。

1.1.2 儿童期用药特点

1.1.2.1 儿童正处在生长发育阶段，新陈代谢旺盛，对一般药物的排泄比较快。

1.1.2.2 注意预防水电解质平衡紊乱:儿童对水及电解质的代谢功能还较差，如长期或大量应用酸碱类药物，更易引起平衡失调，应用利尿剂后也会出现低钠、低钾现象，故应间歇给药，且计量不宜过大。

1.1.2.3 激素类药物应慎用:一般情况下尽量避免使用肾上腺皮质激素如可的松、泼尼松(强的松)等;雌激素的长期应用常使骨骼闭合过早，影响小儿生长和发育。

1.1.2.4 骨和牙齿发育易受药物影响，如四环素可引起牙釉质发育不良和牙齿着色变黄。孕妇、授乳妇女及8岁以下儿童禁用四环素类抗生素。

1.2 当前儿科用药中常见的一些问题

小儿特别是新生儿的生理特点，决定了药物在体内的过程与成人不同。由于用药特殊化、复杂化，从而要求在药物品种、计量、剂型、规格、用法等方面做出更细致的考虑。

调查结果显示，当前国内一些药物的剂型规格不完整，甚至不适合儿科临床使用，因而给患儿治疗带来一定困难，许多人错误地把小儿用药看成是成人的缩影，造成小儿用药成人化，以致出现不少问题。

1.2.1 抗菌药物使用不合理

目前，抗菌药物的滥用现象较为突出。对非感染性疾病如肠痉挛、单纯性腹泻以及一般感冒发热患儿不究其因，先用抗生素，有的甚至用价格昂贵的第三代头孢菌素。据统计:在治疗上呼吸道感染或普通感冒时，使用抗生素者高达99% 。对于急诊患儿，有的首先给予庆大霉素，名曰“保险，勿需做皮试”，殊不知导致了肾毒性和耳聋的严重后果。另外对儿科的感染性腹泻，有的不恰当地给予抗生素治疗，事实上婴幼儿感染性腹泻62.8%——63.4%为轮状病毒和肠产毒性大肠杆菌感染，使用抗生素既不能缩短其病程，亦不能减轻腹泻症状，相反导致了耐药菌株和二重感染的产生。喹诺酮类药物以其抗菌谱广、抗菌作用强而成为20世纪80年代以后的主导抗菌药之一。但该类药可引起幼年狗及其他哺乳动物的骨关节，特别是负重关节软骨组织的损伤。然而，临床的实际情况是12岁以下的少儿及孕妇中使用较多，且用量偏大。

1.2.2 解热镇痛药滥用的危害多

当前含吡唑酮类的复方制剂(如氨非咖片、氨乃近、去痛片、散利痛片等)仍有销售，其解热镇痛效果肯定，但不宜长期使用，尤其儿童使用很易出现再生障碍性贫血和紫癜，应在用药前后检查血项;又如新生儿使用含阿斯匹林的制剂，由于新生儿胃内酸度低，胃排空迟缓，药物吸收慢，易在胃内形成粘膜糜烂;据英美以及其他国家有关资料表明，给发热儿童使用阿斯匹林与雷耶氏(Reye`s)综合征的发生有密切关系，Reye`s综合征是一种常见的急性脑部疾病，并与肝脏的脂肪变化有关，可出现于感冒、水痘等病毒感染，病死率高达50%;再者，感冒通用于儿童造成血尿是因为其成分之一的双氯芬酸抑制前列腺素合成的释放之故，对处于生长发育阶段而肾功能又发育不全的儿童来说，不宜作为治疗感冒的常用药。对乙酰氨基酚是目前应用最广的解热镇痛药，其疗效好，副作用小，口服吸收迅速、完全，但应注意剂量不宜加大，3岁以下的儿童应慎用。

1.2.3 不把微量元素及维生素当作绝对安全的营养药

不少独生子女家长及部分医师将微量元素与维生素药视为“营养药”，长期或超大剂量服用，例如微量元素锌，浓度达15mg/L，则有损害巨噬细胞和杀灭真菌的能力，增加脓疮病发生率。因此在补锌时，应注意可能伴随的并发症。

服用维生素应根据身体需要，若滥用和过量长期使用则会产生毒副反应，如有的家长将鱼肝油丸作为“补剂”长期给儿童服用，或者在防治佝偻病时使用维生素D制剂过多，致使体内维生素A、D浓度过高，会出现周身不适、胃肠反应、头痛、骨及关节压痛、高钙血症等慢性中毒症状。

2 妊娠期和哺乳期妇女用药

2.1 药物对孕妇的影响

妊娠期妇女用药有时可产生不良影响，据报道，静脉滴注大剂量四环素治疗患肾盂肾炎的妇女，可引起爆发性肝脏代偿失调症，死亡率很高。肾盂肾炎患者肾功能减退，四环素清除率下降，药物本身对肾脏又有毒性作用，还可使孕妇发生坏死性脂肪肝、胰腺炎和肾损害，四环素对胎儿也有不良影响，因此妊娠期应禁用四环素。妊娠后期应用十二烷基硫酸红霉素(无味红霉素)引起阻塞性黄疸并发症的可能性增加，可逆的肝脏毒性反应的发生率尚达10% ～15%。

妊娠期用药应避免采用对孕妇有明显不良反应的药物，如妊娠晚期服用阿司匹林可引起过期妊娠、产程延长和产后出血，而服用对乙酰氨基酚则无不良影响，故孕妇需用解热镇痛药时，可选用乙酰氨基酚，不用阿司匹林。过量服用含咖啡因的饮料，可使孕妇不安、心跳加快、失眠，甚至厌食。此外，妇女在妊娠期对泻药、利尿药和刺激性强的药物比较敏感，可能直起早产或流产，应注意。

为保证胎儿生长的需要和维持母体良好的营养状况，应适当补充铁、钙、叶酸盐、维生素B1和B6，世界卫生组织提出在钩虫病和血吸虫病高发区和贫血孕妇应常规补充铁。

然而在孕妇患有结核、贫血、糖尿病、心血管疾病等时，合理的治疗不但对胎儿无害，且能防止胎儿受母体疾病的影响。

2.2 不同孕期胚胎的用药特点

根据畸胎的形成，胎儿发育阶段可分为三个时间:2.2.1 细胞增殖早期

大约为受精后至18天左右，此阶段胚胎的所有细胞尚未进行分化，细胞的功能活力也相等，对药物无选择性中毒的表现，致畸作用无特异性地影响所有的细胞，其结果为胚胎死亡，受精卵流产后仍能存活而发育正常个体，因此在受精后半个月内，几乎见不到药物的致畸作用。

2.2.2 器官发生期

为药物致畸的敏感期，受精后3周至3个月(高敏感期为妊娠21－－35天)，胎儿心脏、神经系统、呼吸系统、四肢、性腺和外阴相继发育。此期胚胎接受毒物，最易发生先天畸形。药物对胎儿的致畸作用可表现为形态，也可表现为功能。在敏感期药物的致畸作用与器官形成的顺序有关系，妊娠3～5周中枢神经系统、心脏、肠、骨骼及肌肉等均处于分化期，致畸药物在此期间可影上述器官或系统;在妊娠34～39天期间，可致无肢胎儿;在43～47天，可致胎儿拇指发育不全及肛门直肠狭窄。

2.2.3 胎儿形成期

此期指妊娠期3个月至足月，为胎儿发育的最后阶段，器官形成过程已大体完成，除中枢神经系统或生殖系统可因有害药物致畸以外，其他器官一般不致畸，但根据致畸因素的作用强度及持续时间也可影响胎儿的生理功能和发育成长。

3 药物对胎儿的不良影响

3.1 畸形

妊娠早期(即妊娠的头3个月)是胚胎器官和脏器的分化时间，最易受外来药物的影响引起膙儿畸形。沙立度胺可引起胎儿肢体、耳、内肘畸形;雌激素、孕激素和雄激素常引起膙儿发育异常;叶酸拮抗剂如氨基蝶呤，可致颅骨和面部畸形、腭裂等;烷化剂如氮芥类药物引起泌尿生殖系统异常，指趾畸形;其它如抗癫痫药(苯妥英钠、三甲双酮灯)、抗凝药(华法令)、酒精等均能引起畸形。

3.2 神经中枢抑制和神经系统损伤

胚胎期已经出现胚胎的中枢神经活动，妊娠期妇女服用镇静、安定药(如地西泮)、麻醉剂(如乙醚、氯仿等)、镇痛药(如吗啡、哌替啶)，可引起胎儿神经中枢抑制及神经系统损害，娩出的新生儿呈现不吃、不哭、体温低、呼吸抑制或循环衰竭等。

3.3 溶血

临产期使用某些药物如抗疟药、磺胺类、硝基呋喃类、解热镇痛药如氨基比林、大剂量脂溶性维生素K1等，对红细胞缺乏葡萄糖—6—磷酸脱氢酶者可引起溶血。

3.4 出血

妊娠后期孕妇使用双香豆类抗凝药，大剂量苯巴比妥或长期服用阿司匹林治疗，可导致胎儿严重出血，甚至死胎。

3.5 其它不良影响

氨基糖苷类抗生素可致胎儿永久性耳聋及肾脏损害;妊娠5个月后四环素可使婴儿牙齿黄染，牙釉质发育不全，噻嗪类利尿药可引起死胎，胎儿电解质紊乱，血小板减少症;氯喹引起视神经损害，智力障碍和惊厥;长期应用氯丙嗪可使婴儿视网膜病变;抗甲状腺药如硫脲嘧啶、他巴唑、碘剂可影响胎儿甲状腺功能，导致死胎、先天性甲状腺功能低下或胎儿甲状腺肿大，甚至压迫呼吸道引致窒息;孕妇摄入过量维生素D导致新生儿血钙过高、智力障碍，肾或肺小动脉狭窄及高血压;妊娠期缺乏维生素A引起新生儿白内障;分娩前应用氯霉素可引起新生儿循环障碍或灰婴综合症。

近几年对胎儿体格发育的测定有很大发展，因而有可能观察到药物对胎儿生长发育的影响。现认为尼古丁、普萘洛尔、泼尼松及中枢神经抑制药均可影响胎儿发育，并要特别重视妊娠后半期对胎儿发育的危害性。

［1］中华人民共和国药品管理法.

［2］药品监督管理法律法规汇编.