86例肾性高血压临床治疗分析

张全勇

辽宁省海城市中心医院，辽宁 海城 114200

肾功能衰竭(CRF)病人90%以上伴有不同程度的高血压。肾性高血压(RHT)病人，激肽释放酶一激肽一前列腺素系统活性明显降低，外周及肾内动脉血压上升，加上水钠潴留都是产生高血压的因素之一，而高血压又是导致心脑血管并发症的重要因素。RHT既是CRF的后果之一，又是促使CRF加重的一个因素，因此降压治疗十分重要［1］。

1 临床资料

我观察了1997年4月至2002年12月我院86例RHT病例，男49例，女37例:年龄l5－68岁，其中15～50岁占74%;病程2～12年。轻度高血压21例，SBP/DBP≈140～180/90～105mmHg，中、重度高血压65例SBP/DBP＞180/105mmHg。尿常规:蛋白 1.59 ± 1.32g/24h。管型(+) ～(++)。BUN14.2～ 45mmol/L，均值 16.9±6.2mmol/L，Scr266 ～ ll20umol/L，均值 655 ±45umo1/L。原发病:慢性肾炎高血压型27例，糖尿病肾病Il例，慢性肾盂肾炎7例，狼疮性肾炎8例，过敏性紫癜肾炎3例，多囊肾3例，间质性肾炎1例，霉菌性肾盂肾炎1例。以上病例均伴有RHT，均符合1985年第二届全国肾脏病学术会议修定标准。

2 治疗方法

分4组，在给予利尿、控制感染、纠酸、纠正水电解质紊乱、治疗贫血、治疗高尿酸血症、高磷血症、高脂血症、高凝高粘滞血症的基础上进行降压治疗。

2.1 容量依赖型组21例:控制水钠摄入。经过综合治疗排除潴留的钠水后，血压均能得到控制。该组都是轻型。

2.2 ACE1(血管紧张素转换酶抑制剂)组28例:口服卡托普利(CAP)，从3次/d每次6.25mg开始，逐渐增量，每日观察血压2次，最大剂量为75mg/d疗程为4周。血压降至相对正常水平，再稳定2周后，改为25mg每l2hl次，再减为晚上1次25mg给药法维持治疗。观察肾功能及蛋白。

2.3 CaA(钙拮抗剂)组25例:都用硝苯吡啶(NF)，开始剂量10mg/次，3次/d口服，最大剂量为20mg/次，3次/d。治疗6—8周，血压降至相对正常水平，逐渐减量停药，监测血压、肾功及尿蛋白。

2.4 混合组12例:用CaA、ACEI联合治疗。本组CRF尿毒症期，临床治疗棘手。联合降压NF10－20mg 3次/d，CAP(卡托普利)12.5～25mg，3次/d，治疗8周。观察血压、肾功等变化。3例恶性高血压者则选用硝普钠治疗，最后血液透析治疗。

3 结果

疗效判定标准:根据“常见心管病学研究及人群防治工作1979～1985年规划”的疗效判定标准。显效:DBP下降≥20 mmHg或降至正常。有效:DBP下降≥10 mmHg或SBP下降≥30 mmHg，无效:未达上述水平者。

4 讨论

4.1 根据治疗结果可见，ACEI组、CaA组按降压幅度计算。DBP＞10 mmHg，应列为降压有效。而混合组降压幅度SBP/DBP=35/25mmHg，降压治疗显效。CAP和NF联合用药可起到协同降压作用，提高降压疗效。而且用药剂量较小，在降压治疗方面可列为首选。但本组由于肾功能较差，并有恶性高血压3例，本组总有效率为75%，1倒死于尿毒症脑病，2例死于急性左心衰。

4.2 近年来CAP普遍应用于国内外医学临床，对糖尿病肾病的早期应用及原发性继发性慢性肾炎伴高血压、蛋白尿及肾功能不全的患者，既有降压效果。还可减轻蛋白尿，对肾功能有保护作用。据文献报道使用不同的ACEI均可使尿蛋白排出减少。降蛋白尿的效果与剂量有关，增加剂量尿蛋白减少。与血流动力学有关，在高灌注时应用可扩张出球小动脉，降低肾小球毛细血管压而延缓病情发展。对肾小球基底膜有助电荷屏障的恢复。以减轻蛋白尿，阻抑肾小球局灶节段性硬化。但仅对早、中期肾功能损害者疗效较好。对已形成的肾小球硬化及肾小管萎缩、纤维化者是无能为力的，对双侧肾动脉狭窄和严重肾功能不全禁用，否则减弱肾脏对血液动力学和滤过率的自动调节能力。促使肾功能恶化。ACEI组目前除常用CAP外，还有依那普利及福欣普利。作用效果强、维持时间长。本组观察降蛋白尿(UPRO)效果不明显，与CaA组比较，降白尿效果仅大于0.05g/24h，疗效3.18% 。还必须注意，对于老年和CRF病人易发生高钾血症，因该药使血管紧张素Ⅱ、醛同酮减少，钾在体内潴留所致［3］。

4.3 CaA组NF是临床应用较广的钙拮抗剂，主要是通过抑制血管平滑肌细胞膜钙离子内流，特别是抑制全身小动脉平滑肌细胞膜的钙离子通道而达到降压效果，其舒张血管作用强，改善脂质代谢、降低周围血管阻力，有保护心、脑、肾血管作用。对伴有明显RHT，降低动脉压，不减少肾血流量，极少激活交感神经，极少液体潴留，并能维持至肾、脑、心脏的血容量，对肾功能无影响，对RHT病人用药后肾功能有改善。从附表看，该组Scr、BUN均有所下降，与ACEI组、混合组对比，维护肾功能效果较好，是对肾功能无损害的降压药。但该药停药可发生反跳现象，需逐渐停药。

［1］郑法雷，毕增祺.如何延缓慢性肾功能衰竭的进展［J］.中华肾脏病杂志，1996，12(1)50.

［2］许贤文，王海燕血管紧张素转换酶抑制剂在肾脏疾病中的应用［J］.中华医学杂志，1995，75(2):123.

［3］中华医学杂志编辑委员会肾素——血管紧张素系统及转换酶抑制剂学术研讨会纪要［J］.中华医学杂志，1995 74(2):72.