米非司酮配伍米索前列醇终止瘢痕子宫妊娠10～15周临床观察

云南省澄江县计划生育服务站，云南 澄江 652500

近年来剖宫产率逐年上升，瘢痕子宫育龄妇女避孕失败后要终止妊娠风险较大。而妊娠10～14周处于早孕晚期或早中孕期，特点是胎儿骨骼逐渐形成，子宫变大、变软，容易损伤。钳刮术难度大，风险高，容易引起严重的术中、术后并发症。且羊水少，羊膜腔穿刺成功率低，宫颈未成熟时易发生软产道损伤。为寻求一种安全、有效、并发症少的方法，我站对108例瘢痕子宫终止妊娠10～14周采用米非司酮配伍米索前列醇进行了临床观察。

1 对象与方法

1.1 对象 2005年9月～2009年8月来我站要求终止瘢痕子宫妊娠10～14周的孕妇108例，年龄23岁～42岁。本次妊娠距剖宫产时间小于1年的17例，大于1年的89例;一次剖宫产史的83例，二次的3例，其余2例为子宫肌瘤剥除术后2～3年。所有对象无心、肝、肾等疾患，无使用米非司酮和米索前列醇应用禁忌证。妇科及B超检查子宫切口愈合良好，证实宫内妊娠胎儿大小与孕周相符，且胚囊和胎盘未附在子宫切口处。

1.2 药物 米非司酮 规格25mg/片，米索前列醇 规格200ug/片，均由北京紫竹药业生产。

1.3 用药方法 受术者于第1、2天早晚服米非司酮50mg，总量200mg，第3天晨空腹顿服米索前列醇600ug，用药3小时后无效改阴道后穹窿放置米索前列醇400ug，总量不超过1600ug。

1.4 观察内容 用药后观察患者有无恶心、呕吐、腹泻、发热、皮疹等不良反应，宫缩强度、频率，阴道出血、宫口开大、妊娠物排出情况等。

1.5 流产效果判定 有效:指完全流产和不全流产，完全流产指用药后24内胎儿及附属物完全娩出者，不全流产指用药后24内胎儿胎盘部分娩出或嵌顿，宫内组织残留或阴道出血大于100ml。失败:用药24小时无胎儿胎盘娩出者。流产后常规行清宫术。

2 结果

2.1 流产效果 完全流产88例 (81.5%)，不全流产11例(10.2%)，总成功率91.7%，流产后行清宫术，术后服消炎药和新生化颗粒。失败9例 (8.3%)，其中8例行钳刮术，术时胎儿死亡，孕妇宫颈已松弛，避免了宫颈损伤，缩短手术时间，减少出血，患者在手术操作时的疼痛减轻;余1例在静滴缩宫素后30分钟出现规律宫缩，3小时顺娩。

2.2 妊娠物排出时间 米索前列醇用量为600ug±(400ug)，用米索前列醇后50～90分钟出现宫缩或阴道出血，3～7小时胎儿排出。

2.3 阴道出血量 99例流产成功对象出血与本人月经相比较，少于月经 20例 (20.2%)，等于月经者 56例(56.7%)，多于月经者 22例 (22.2%)，出血量最多250ml，清宫后阴道出血明显减少。

2.4 流产后常规清宫 本组完全流产中有2例因各种原因未清宫，流产后常规清宫，刮除物均为胎盘组织或蜕膜。术中出血均少于50ml，术后3～7天阴道流血干净，术后40天内月经恢复来潮，随访半年均无闭经或月经稀发。未发生宫腔感染、盆腔炎等并发症。

2.5 不良反应 一部分孕妇服药后有不同程度的恶心、呕吐、等类早孕反应，用米索前列醇后大便次数增多均为一过性未处理，2例用米索前列醇后宫缩疼痛剧烈，肌注阿托品、安定注射液后疼痛明显缓解，有12例阴道用药后出现一过性低热。

3 讨论

3.1 药物流产的原理 米非司酮为受体水平抗孕激素药物，可通过抑制滋养细胞增殖，促进滋养细胞凋亡，使绒毛组织及蜕膜变性，内源性前列素释放导致子宫收缩和宫颈软化。米索前列醇是合成的前列腺素E衍生物，能促进宫颈胶原纤维降解，使宫颈软化、扩张，同时兴奋子宫诱发宫缩［1］，两药配伍有协同作用，有利于胚胎和蜕膜排出。即使用药后胎儿胎盘排出不全或不排，此时宫颈已软化，加之米索前列醇有收缩子宫的作用，可减少出血，降低手术风险，减少手术并发症的发生。

3.2 流产后清宫 因孕10～16周是胎盘绒毛发育旺盛至胎盘完全形成的过渡期，此期流产胎盘绒毛与蜕膜联系较紧密，胎盘面积相对较大，蜕膜较厚，妊娠物常不易完整剥离而发生流产不全、流血多［2］。为防止组织残留引起流产后出血过多、时间过长，继发感染，故流产后常规清宫术。

3.3 药流的优点 (1)流产成功率高，本文108例，流产有效率91.7%，失败9例中，5例有长期饮酒、吸烟史，这可能产生药物耐受，3例不明原因;(2)产程短、并发症少孕10～14周时，子宫大、软，加之子宫瘢痕，钳刮术比较易发生子宫穿孔，羊水栓塞、宫颈裂伤，大出血，吸宫不全及感染等严重并发症。且这一孕周羊水量少，羊膜腔穿刺困难，即使成功，利凡诺引产也易引起未成熟宫颈裂伤，而两药配伍均有软化、促宫颈成熟的作用，即使流产失败再行钳刮术的时，宫颈口已松弛，比传统钳刮术时间短，出血少，文中平均产程6.5小时，所有受术者无宫颈、子宫破裂，仅1例胎儿排出后，流血超过250ml，及时清宫后流血减少;(3)文中第二次后用米索前列醇均阴道用药，上海协作组［3］作了有关比较认为阴道放置米索前列醇优于口服，阴道用药作用缓慢时间长，可减少用药次数和药量。

3.4 药物流产注意的问题 (1)胃肠道反应:部分患者口服米非司酮有不同程度的恶心、呕吐等不良反应，阴道用米索前列醇后大便次数增多可不处理。(2)阴道出血:据文献报道，1% ～4%的药物流产发生大出血［4］，需急诊清宫。(3)据外文献曾报道米索前列醇中孕引产导致子宫破裂、宫颈裂伤、过敏反应等严重并发症［5］，因此，瘢痕子宫妊娠10～14周要求终止者，必须在医护人员严密监测下用药，做好输液、输血及急诊刮宫准备，以确保用药安全。

［1］翁黎驹.米非司酮的研究进展 ［J］.中华妇产科杂志，1995，30(9):565.

［2］郑怀美.现代妇产科学 ［M］.上海医科大学出版社，2000，40～43.

［3］上海市药物终止10～16周妊娠协作组.米非司酮配伍米索前列醇终止10～16周妊娠的临床多中心随机比较性研究 ［J］.中华妇产科杂志，1999，34(5):268.

［4］薄海燕.米非司酮和米索前列醇在终止瘢痕子宫早期妊娠中的作用.实用临床医学，2003，4(1):封三.

［5］张丽嘉，翁黎驹，韩学军.米非司酮配伍米索前列醇终止10～16周妊娠的临床观察 ［J］.中国计划生育杂志，1997，6(2):89.