产后DIC的临床输血处理
2010-02-11
辽宁省朝阳市中心血站,辽宁 朝阳 122000
1 病例摘要
患者,女,29岁,剖宫产术后6小时,阴道流血约2500ml,3P试验阳性而入院。入院诊断:剖宫产术后,产后出血,DIC手术指征:阴道流血约2500ml,缩宫素6支,米索前列醇600ug,速止血2支,按摩子宫无效,输血及血浆无效。凝血四项:凝血酶原时间16.7秒,国际标准化比值1.50,3P试验阳性,纤维蛋白原0.8g/L。血常规:血型B型 RhD(+),Hb59g/L,RBC2.03×1012/L,PLT49×109/L。总蛋白40.5g/L,白蛋白22.5g/L。血钙、血镁都较低。
2 临床分析与输血处理
临床医生根据患者病情和实验室相关检查,判断患者因剖宫产术后,产后出血,应立即行子宫全切术止血,立即输注大量新鲜全血。输注新鲜全血可补充红细胞改善贫血和组织携氧能力,新鲜全血中的血浆可补充血浆蛋白维持血容量,全血中的血小板和凝血因子可以帮助止血和纠正DIC。但是随着输血技术的不断发展,成分输血已占据了临床输血的主导地位,血站不能提供大量的新鲜全血,只能提供库存的成分血,临床医生立即调整了输血方案。由于血站所采集的血小板都是提前预约的,没有库存,所以只能输注其他血液成分。患者在几小时内前后一共输注了B型RBC8u,新鲜冰冻血浆600ml,冷沉淀20u,输血后立即复查血常规:Hb70g/L,PLT126×109/L。待患者病情好转后,行子宫全切术止血。术中顺利,术后补液,预防用抗生素,补钙镁,促子宫复旧。术后再测凝血四项正常,3P试验阴性,纤维蛋白原2.8g/L,提示DIC得到有效控制。术后3天切口换药,术后14天切口甲级愈合出院。
3 讨论
产后DIC发病急骤,变化迅速,一旦去除诱因,适当对症处理,病情多会迅速好转或治愈。一般处理原则是在去除病因,解除激发DIC因素的基础上补充血容量,解除血管痉挛,纠正酸中毒,同时应用肝素和补充凝血因子。[1]
3.1 患者产后临床表现比较典型,出血量较多,3P试验阳性,纤维蛋白原0.8g/L,凝血四项异常,血红蛋白及血小板明显减少,输血及血浆无效。综合临床表现及实验室检查,患者有DIC倾向。
3.2 已明确诊断为DIC后,临床医生根据以往经验和陈旧输血知识指引,要求输注大量新鲜全血的输血处理属于不当医疗行为。血站坚持合理的输血原则,未提供不合规定的新鲜全血 (热血),是值得提倡的。[2]新鲜全血,即使是“热血”,除红细胞外,其余成分不足一个治疗剂量,有的已丧失功能或活性,“热血”来不及做各项检查,对患者存在一定的输血隐患。输全血比任何血液成分更容易产生同种免疫,不良反应多。因为人的血型十分复杂,同种异体输血,尤其是输全血,将有大量的抗原进入受血者体内产生相应抗体,导致输血不良反应或输血无效。重要的一点是输新鲜全血并不是抢救DIC的首要措施,也不能起到一定的疗效。
3.3 产后DIC的首要原则是去除原发病因,解除激发DIC因素的基础上补充血容量,解除血管痉挛,纠正酸中毒,同时应用肝素和补充凝血因子。肝素的应用,应根据病因和病情而定,不可千篇一律,应严格掌握指征与时机。凝血因子的应用:DIC过程消耗了大量的凝血因子和血小板,因此,这些凝血物质的补充就成为治疗消耗性凝血障碍的重要措施之一。在血液处于高凝状态促凝物质继续不断进入血液循环的时候,不宜直接补充凝血因子或输血,,此时应在肝素化的基础上补充凝血因子才是正确的。在高凝期之后的消耗性低凝血期是补充凝血因子的最佳时期。此时的主要临床表现为血不凝固和严重的出血倾向;实验室检查结果表明血小板、血纤维蛋白原和其他凝血因子明显减少。[1]而本病例完全符合上述特征,临床医生也作出了正确的处理,本例患者没有应用肝素,而是直接输注了红细胞、新鲜冰冻血浆和冷沉淀。①新鲜冰冻血浆是补充各种凝血因子的首选血液制品。②冷沉淀中含有丰富的因子Ⅷ (约是新鲜冰冻血浆中的因子Ⅷ浓缩10倍)、纤维蛋白原、血管性血友病因子、纤维结合蛋白 (纤维粘连蛋白)以及因子XⅢ等,每15-20单位冷沉淀约含纤维蛋白原4g,这是常用于补充凝血因子的制剂。③若血小板计数﹤50×109/L时,可输注机采血小板。但由于血站所采集的机采血小板一般没有库存,都是提前预约后再采集,不能及时供给,这就与临床用血之间产生了一定的矛盾,需要进一步改进。
3.4 临床上遇到有DIC情况的患者,明确诊断后,积极去除诱因,制定出合理有效的治疗方案,成分输血得当,DIC还是多会好转或治愈的。血站为临床用血单位提供及时有效的血液成分,为DIC的抢救创造了十分有利的条件,对处理好血站与临床用血单位之间的关系起到了积极有效的作用。
[1]田兆嵩,临床输血学 [M].北京:人民卫生出版社,2002,177.
[2]崔徐江,外科手术并发 DIC的输血处理分析 [J].中国输血杂志,2008,21(3):240.