中医脉诊个体差异的生理学和心理学基础探讨

向丽华，陈彦静，王 筠

（中国中医科学院 中医基础理论研究所，北京 100700）

脉诊是一项最有中医特色的诊断方法，是中国老一辈医学家留给我们的宝贵医学知识财富。中医医生通过脉诊要探测的信息量大，内容十分复杂。

脉象变化与患者的病情紧密相关，但脉诊结果与医生密切相关。多个医生为同位患者诊脉常会给出不同脉象诊断结论，说明中医脉诊存在个体差异。大量资料表明，这种差异的产生有其生理学和心理学基础。

1 探查脉象的手指感觉功能及其影响因素

脉诊过程主要是中医医生通过手指（指目为主）触摸患者的腕部，并通过不断调整指法，以达到清晰感觉桡动脉搏动为目的，获知脉搏的脉位、脉力、脉率、脉宽、脉长、流利度、紧张度、均匀度等信息，并根据自己的知识和经验辨识出患者的脉象特征。完成这一过程医生主要依靠手指的感觉功能，以手指的触 －压觉为主，包括温度觉等。

脉诊时患者动脉搏动刺激医生手指皮肤内的感受器，形成感觉传入冲动；传入冲动经过三级神经元接替后到达大脑皮层感觉区，产生感觉，完成脉象信息的收集，这是诊脉、切脉、候脉过程。同时医生的大脑不断对感受器传来的脉象信息进行识别、存储，并根据自己的知识和经验对传入的脉象信息进行综合分析，产生比感觉更清晰、更复杂、更完整的有关脉象的知觉，最终辨识出患者的脉象特征，这是辨脉过程。

人的手指尖、唇、鼻的皮肤感受器密度最高，触觉阈值最低，是人体触 －压觉灵敏度最高的部位。手腕、足等处感受器密度最低，触觉阈值高，是人体触－压觉灵敏度低的部位［1］。大脑投射区域的大小与感觉分辨精细度成正比。手指在大脑的代表区域面积最大，感觉分辨精细度最大［1］。中医医生正是使用了人体触－压觉最灵敏的手指来进行脉诊，而手腕灵敏度低也对脉诊有利。人在受到他人的触摸时容易产生心理波动，由于腕部触压觉灵敏度低，患者不易因医生的触摸而产生较大影响脉象的心理波动和心血管、植物神经生理反应。

手指感觉灵敏度有个体差异，一个人感觉很清晰的某一信息，另一个人可能感觉较模糊。有实验证明，触觉的频率分辨精度和分辨速度经过6个月的训练可有显著的提高［2］，说明人的触觉分辨能力是有潜力的，经过训练是可以提高的。

手指感觉灵敏度受多因素影响，酸、碱灼伤、烧伤、冻伤、外伤、局部麻醉药可以使感觉功能下降或消失。低温对手指的触 －压觉影响明显，同时手的精细动作的灵巧度和双手协调能力也降低。如果把手指放在冰块上超过10s后立即去切脉，几秒钟内完全不能感觉到脉搏跳动，因此不宜在寒冷的环境下进行脉诊。各种神经炎如果引起尺、挠神经受损，会使手指的感觉功能变异或消失。这多见于糖尿病、尿毒症晚期和中毒、病毒感染等。由于安非他命、4-溴-2、5-二甲氧基苯乙胺等神经兴奋药可能成倍增加触觉的精度，推测咖啡、茶等兴奋性饮品可能也能提高感觉灵敏度和脑的分析能力，提高脉诊能力，但未见相关报道。

2 心理活动对脉诊的影响

心理研究指出，人确定注意焦点方式有两种：一是刺激驱动捕获（stimulus-driven capture），是指刺激（信息）的某些方面自动抓住你的注意，成了你的注意焦点；二是目的指向选择（goal-directed selection），是你对将要注意的信息做出选择［3～5］。因此尽管脉象信息很多，由于存在上述两种心理反应，在脉诊时如果患者某一脉象信息变化比较突出，常会自动首先成为医生的注意焦点；但如果是医生有选择地进行脉诊，则首先进入大脑的主要是其所选择的脉象信息。也就是说，医生会被动或主动、无意或有意优先感觉和输入一部分脉象信息进入大脑做进一步的加工，其他信息则会被忽略或暂时忽略。如果当医生的注意焦点在脉位时，脉率、脉力等信息被弱化。诊脉时有经验的医生会有意识、有目标地主动调整注意焦点，不断变化目的指向选择，通过灵活、有效地运用各种指法，选择性地逐步了解其他脉象信息，最后总结分析患者的脉象变化特点，给出相应的诊断结论。如果医生不主动调整注意焦点，有的脉象信息就可能会被忽略而影响诊断。据此推论，心理因素影响医生诊脉。而上述两种心理活动各有优点，刺激驱动捕获这种被动心理反应有助于医生掌握患者变化突出的脉象信息，这常是病情变化的关键信息；目的指向选择这种主动心理反应有助于医生有目的、全面地收集脉象信息，从而全面了解患者病情。

注意力受多因素影响。情绪、环境中的噪音、高温高热等可分散注意力。神经抑制药使人的意识和感觉功能下降，也会影响注意力和分析能力。有的感冒不仅使味觉、嗅觉下降，注意力和手指的感觉功能也会下降。所以，医生患感冒等疾病时诊脉和看病能力有可能下降。

3 中医医生的医学知识和临床实践经验对脉诊的影响

中医医生的医学知识和临床实践经验与脉诊密切相关。首先，脉象信息千变万化，信息量极其丰富，而人接受信息的能力是有差别的。刚开始从医的人只能感觉到部分脉象信息或对感觉到的脉象信息认识较粗糙。随着医学知识和临床实践经验的积累，诊脉能力不断提高，能认识和感知一些过去可能被忽略的脉象信息。其次，刚从医的人对脉象信息的分析能力不强，随着知识和经验的积累，这种能力会提高。有经验的医生能总结出一些独特的诊脉技法，甚至可凭据某一脉象特征判断病史或病情，这是初入门医生望尘莫及的。这可能就是普遍存在的中医医生越老越有经验的原因之一。

综上所述，脉诊过程是医生和患者的互动过程，二者缺一不可。受客观和主观因素影响，每个医生手指感觉灵敏度不同、诊脉时关注焦点不同、医学知识和临床实验经验积累不同，这些都是多个医生为同位患者诊脉可能会给出不同脉象诊断结论的生理学和心理学基础。据此推论，中医脉诊个体差异的存在是必然的。

中医脉诊存在个体差异并不说明中医脉诊是不可信的。脉诊技法凝集了医生的个人知识经验，面对同位患者不同医生因为关注点不同，会从不同角度探查和分析脉象，可能会给出不同的诊断结论，并采取不同的治疗手段，但如果都能达到治好病的目的，那他们的诊断就都是正确的、可信的。特别是许多老中医有自己独到的脉诊技巧，每种技巧都凝集了某位老中医的个人经验。因此，年轻医生要努力学习，尤其要通过师带徒这种方法才能得到其真传，使老中医的宝贵经验传承下去。

中医脉诊个体差异影响中医的交流和普及。中医师之间、中医师与西医师、国外医学者之间的交流都会受到一定影响，会使一些对中医知识体系不了解的人感到困惑，影响其对中医的信任度，这种不利因素有待消除。中医强调四诊合参，望、闻、问、切可相互取长补短，也可减少医生脉诊的个体差异。

［1］姚泰.生理学［M］.北京：人民卫生出版社，2005.422-430.［2］王坤赤.触觉的频率分辨机制研究［J］.南通大学学报（自然科学版），2007，6（4）：68-70.

［3］Steven Yantis. Stimulus-Driven Attentional Capture and AttentionalControl Settings［J］. Journal of Experimental Psychology：Human Perception and Performance，1993，19（3）：676-681.

［4］Maurizio Corbetta，Gorden L.Shulman.Control of goal-directed and stimulus-driven attention in brain ［J］.Nature Reiview.Neuroscience，2002，3（3）：201-215.

［5］理查德·格里格，菲利普·津巴多［美］.王垒，王甦［译］.心理学与生活［M］第16版.北京：人民邮电出版社，2006.110-112.