急性心肌梗死再灌注溶栓治疗58例体会

陈信

(沈阳市铁西区华康医院内科 辽宁 沈阳 110026)

急性心肌梗死(AMl)是由于冠状动脉粥样斑块发生破裂或糜烂,斑块内或其下发生出血或血管持续痉挛,使冠状动脉完全闭塞,是严重危害人们生命健康的急重症,目前治疗AMI的主要措施是心肌再灌注的介入治疗和溶栓治疗。本文旨在探讨AMI的溶栓疗效和安全性。我院从2003年8月至2009年6月应用尿激酶进行溶栓治疗,疗效满意,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

我院自2003年8月至2009年6月收治AMl58例患者,其中男37例,女21例,平均年龄58.7岁,均符合急性心肌梗死诊断和治疗指南关于AMI的诊断标准及进行溶栓适应证、禁忌证筛选条件[1～2]。其中:广泛前壁心梗13例,前间壁心梗11例,下壁心梗28例,正后壁心梗1例,前侧壁心梗2例,下壁及正后壁心梗1例,下间壁心梗2例,无右室壁心梗。均无心源性休克及心衰。

1.2 治疗方法

患者入院后按AMI常规进行一般处理:绝对卧床、吸氧、持续心电监护、镇痛、镇静、扩冠、抗血小板聚集、抑制心肌重构、降低心肌耗氧、稳定动脉粥样硬化斑块、GIK(极化液)、控制心律失常、防止便秘及完善相关检查。AMI患者均根据2001年的国内急性心肌梗死溶栓疗法参考方案[1]溶栓:尿激酶(UK)100万U加入生理盐水100mL中,30min内静点;阿司匹林300mg/d,3日后改为150mg/d;溶栓开始12h后皮下注射低分子量肝素4000U(40mg),1次/12h,连用1周。

1.3 监测指标

(1)观察患者的胸痛变化,皮肤黏膜、颅内、大小便是否有出血表现及监测血凝4项;(2)记录18导联心电图的动态演变和心肌酶学监测;(3)持续心电监护观察有无心律失常发生情况。

1.4 临床疗效判断标准

按照2001年的国内急性心肌梗死诊断和治疗指南[1]中溶栓后冠脉再通的临床判断标准进行判断是否梗死相关动脉再通。溶栓后120min冠脉再通间接指征判断标准,参见文献[3]。

2 结果

本组病例中有39例临床判定为血管再灌注,再灌注率67.24%,另19例溶栓未成功(32.76%)。其中41例(70.69%)患者胸痛≤2h缓解;心电图监测:2h内抬高ST段下降43例(74.14%),其中下降＞50%39例(67.24%);心肌酶学改变:40例(68.97%)CK、CK-MB及cTnT酶峰值提前至12～16h内;发生再灌注心律失常19例(32.76%):3例出现房室传导阻滞(1例出现Ⅲ°房室传导阻滞),11例出现室早(2例一过性短阵室速),5例出现窦性心动过缓及窦房传导阻滞;2例(3.45%)心源性休克,经抢救无效死亡1例(1.72%)。溶栓后出现皮肤淤斑3 例(5.17%)、牙龈出血1例(1.72%),停抗凝药后症状消失,无出血性脑卒中及消化道出血发生。

3 讨论

目前冠心病的发病率显著升高,且逐渐向年轻化、凶险化、平民化方向发展。其中心肌梗死是冠心病死亡的主要原因之一,死亡率高。AMI再灌注治疗方法主要是介入治疗和溶栓治疗。无疑紧急血管再通的介入性治疗(PCI)是目前更好的方法,但我国具备这种手术条件的基层医院太少。基层医院静脉溶栓治疗是治疗急性心肌梗死(AMI)的重要、相对安全的方法之一,应用方便、经济、简单易行、不受场地医疗条件的限制。溶栓治疗其主要机制是尽早地开通梗死相关血管(IRA),恢复冠状动脉血流,改善缺血区的再灌注,最大限度地减少心肌坏死,尽可能地保护具有收缩功能的心肌细胞,保护左室功能,改善AMI患者的急性期和长期的预后,降低AMI的病死率。

溶栓治疗是挽救并保护缺血和/或濒死心肌的一种有效治疗方法之一。目前对于AMI溶栓疗法是比较成熟的治疗方法,静脉溶栓的方法简单易行,价格低廉,相对于冠脉介入技术,病人更易接受,在基层医院中只要严格掌握急性ST段抬高心肌梗死溶栓的适应证、禁忌证,合理掌握用药的时机,规律有效抗栓治疗,可增加溶栓成功率,提高抢救成功率,能大大降低临床病死率。

[1]中华医学会心血管病分会,中华心血管病杂志编辑委员会,中国循环杂志编辑委员会.急性心肌梗死诊断和治疗指南[J].中华心血管病杂志,2001,29:710～725.

[2]链激酶加速溶栓试验协作组.急性心肌梗死患者链激酶加速溶栓疗法的多中心临床试验[J].中华心血管病杂志,2000,28(3):192～196.

[3]李家增.浅谈溶栓药的特点及应用[J].中国处方药,2003,10(10):251.