急性胆源性胰腺炎早期治疗探讨

唐新华

(湖南省娄底市锡矿山中心医院普外科 湖南 娄底 417500)

急性胰腺炎的病因80%以上与胆系疾病和酒精摄入有关。一般认为10%的胆囊结石患者会发生急性胰腺炎。我国为胆石症多发国家,急性及急性复发性胰腺炎的病因主要为胆系疾病,根据最新理论估计,我国胆源性胰腺炎的比例大于60%～80%,故对年龄50～60岁偏肥胖的女性胰腺炎患者尤应注意寻找胆源性病因。本文对109例急性胆源性胰腺炎的治疗进行归类总结,以探讨其治疗方案。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组男61例,女48例,年龄20～81周岁,平均年龄48.6岁,大于60岁的12例。根据中华医学会外科学会胰腺学组1996年第2次方案诊断标准,将109例诊断明确的急性胆源性胰腺炎病人分为四类,其中轻症非梗阻型41例,轻症梗阻型30例,重症非梗阻型26例,重症梗阻型12例。本组资料中,先天性胆总管囊肿合并急性胰腺炎2例,十二指肠乳头部结石2例,其余均为胆囊结石、胆总管结石或胆囊结石合并胆总管结石梗阻所致。本组诊断依据:(1)血尿淀粉酶升高;(2)CT增强扫描提示胰腺明显增大或局部合并不同程度出血、坏死,胰周渗液;(3)B超或CT提示胆管或肝内胆管不同程度扩张;(4)总胆红素≥17.1mmol/L；(5)体查:上腹部压痛、巩膜出现不同程度黄染。

1.2 方法

病人入院后急行血常规,血尿淀粉酶,肝功能、电解质,血糖.肝胆胰B超及CT等检查,根据检查结果并结合临床,对所有急性胆源性胰腺炎早期(一般2周内)均采取积极的非手术治疗。主要措施:入院后即禁食、持续胃肠减压、经胃管注入33%硫酸镁、预防性使用抗生素、全胃肠外营养、生长抑素、洛赛克及维持水电平衡心电监护等治疗。极少数病例必要时行B超引导下腹腔穿刺引流,待胰腺完全恢复稳定,渡过急性炎症期后择期手术(本组保守治疗2～3周后一般可择期手术)。但在治疗过程中,对于轻症梗阻型病人,在严密观察胆道梗阻情况变化36～72h后,胆道梗阻无好转,反而加重时则建议急诊胆道手术,同时引流胰床。而对于重症梗阻型者,根据病因不同,决定是否采用经内镜乳头括约肌切开术治疗解除梗阻。

2 结果

本组回顾性资料中轻症非梗阻型41例,发病2周内非手术治疗,待病情稳定后择期手术35例。轻症梗阻型30例,发病后2周内非手术治疗,2周内中转手术3例,死亡1例。重症非梗阻型26例,2周内非手术治疗,中转手术2例,死亡1例。重症梗阻型12例,非手术治疗8例,死亡1例,36h内中转手术4例(死亡1例)。

3 讨论

部分学者认为重症胰腺炎患者早期手术有害,应等待急性发作消退后再手术。其理由是由于绝大多嵌顿的细小结石最终将自然排出,不会影响病程结果;急性GP的严重性是由发作时组织破坏程度所决定的,并不是因为早期手术改善病情。刘胜利认为延期手术避免了全身炎症反应综合征,减轻了手术侵袭,有利于晚期手术。我们的治疗结果表明:轻型GP早期手术组并发症发生率及胆总管探查率明显增加(P<0.05),重型GP早期手术并发症及病死率均高于延期手术组(P<0.01)。因此,对轻型GP,主张急性发作缓解后手术治疗。对重型胰腺炎,应非手术治疗与体化相结合的处理原则。开始应积极非手术治疗,包括抑制胰酶的合成,应用抗生素预防或治疗已发生的胆道感染,待全身情况好转后择期手术治疗。如果对非手术治疗的病例应动态观察病情变化,包括体征及CT情况,但具有如下情况的重型GP,主张中转手术治疗:阵发性腹部绞痛,经解痉治疗无效,影像学检查示胆囊明显肿大,伴胆囊颈部结石嵌顿及胆总管扩张;血尿淀粉酶持续升高。实验表明:胆胰管内压力的增加和胆汁及胰液与肠道分离,一可使胆汁直接损害胰管系统,加速GP的发展,二可通过脑肠肽类激素的变化加重GP,使胰酶合成,分泌障碍和损害胰腺微循环,需手术减压;发热,检查证实胰腺有感染者。综上所述,轻型胆源性胰腺炎应以非手术治疗为宜,重型胆源性胰腺炎应采用非手术治疗与个体化相结合的处理原则。

总之,急性胆源性胰腺炎早期一般均可非手术治疗,待胰腺炎症水肿消退,病情稳定,能耐受手术后再及时手术,防止再次复发。对确需手术治疗才能逆转病情的病例,应选择手术打击小、引流彻底的术式。

[1]张太平,赵玉泽.第七届全国胰腺外科学术研讨会纪要[J].中华外科杂志,1999,37(3):149～150.

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