小腿皮神经营养血管交腿皮瓣结合外固定架修复足踝部严重组织缺损

宋秀锋 应凯 李荣俊 姜泳 王文辉 李宏志

(辽宁省大连市骨科医院手足外科 辽宁大连 116011)

足踝部组织缺损,特别是同侧肢体损伤严重,多次手术,邻近没有可选择的软组织覆盖或创面附近的血管受损,无法施行游离皮瓣移植时,临床处理较为棘手,采用交腿皮瓣是最终的选择。为避免传统交腿皮瓣的诸多缺点。我科自2001年7月至2007年6月,应用逆行皮神经营养血管交腿皮瓣结合外固定架,修复足踝部严重组织缺损11例,效果良好。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组11例,男9例,女2例,年龄18～55岁,平均36岁。致伤原因:车祸伤8例,重物压砸伤3例。损伤部位:踝部6例,足跟部3例,前足2例。其中3例合并骨髓炎,1例合并骨缺损2.5cm。合并骨髓炎者行病灶清除术及皮瓣修复术,骨缺损者一期行同种异体骨移植和皮瓣修复。应用皮瓣:腓肠神经营养血管逆行皮瓣6例,隐神经营养血管逆行皮瓣5例,皮瓣面积11cm×26cm～7cm×13cm,均为各种原因无法应用局部转移皮瓣或游离皮瓣的病例。固定方法:均采用单侧外固定架固定,其中4例加用斯氏针固定。

1.2 手术方法

受区创面处理:急诊创面按照清创顺序切除失活组织,择期创面将剔骨瘢痕、坏死液化组织及肉芽组织彻底清除,咬除裸露坏死骨质,并用碘伏及生理盐水反复冲洗创面。两腿并拢,调整两腿间距离和位置,选用单侧外固定架固定,必要时加用1枚斯氏针。

皮瓣设计:点:腓肠神经营养血管皮瓣:外踝上5～7cm;隐神经营养血管皮瓣:内踝上3～5cm。线:腓肠神经营养血管皮瓣:腘窝中点至外踝内侧连线;隐神经营养血管皮瓣:伸膝位,股骨内上髁内侧至内踝前部,沿大隐静脉走行。面:切取面积:缺损面积大小增加20%;掀起平面:深筋膜下,包括皮神经及隐静脉,可带适量肌肉。弧:皮瓣长+蒂长(旋转点至缺损近端的距离+2cm)。

切取皮瓣:首先切开皮瓣的蒂部,于外踝上5～7cm或内踝上3～5cm找到皮神经营养血管的肌间隙穿支,据肌间隙穿支的位置调整皮瓣的近端高低。切开皮瓣上缘在浅筋膜层内找到皮神经及隐静脉。必要时向近端游离一段隐静脉及皮神经备用。蒂部带4～6cm皮肤制成皮管,使皮瓣在无张力下覆盖患处创面。足跟部、前足部创面皮神经与皮瓣皮神经作吻合,蒂部结扎隐静脉,常规放引流。用受区设计皮条交腿时与蒂部对合[1]或蒂部筋膜植中厚皮片覆盖封闭创面。供区创面均植中厚皮片覆盖。

1.3 术后处理

常规卧床,下肢抬高,禁烟,解痉,扩容,局部保温,抗感染,消肿对症治疗。适时拔引流。断蒂时间为3～6周,平均4.3周,断蒂前先进行阻断试验。断蒂同时拆除外固定架。

2 结果

本组9例交腿皮瓣全部成活,2例皮瓣远端部分坏死,1例原感染创面发生感染,经换药、植皮及对症处理后伤口愈合。术后随访5～46个月,平均14个月,皮瓣质地优良,外形功能满意。未吻合神经者恢复保护性感觉,吻合神经者皮瓣两点辨别觉6～9mm。

3 讨论

近年来,随着交通运输业和工农业生产的快速发展,高能量暴力所致的严重组织缺损呈增加趋势。这种严重组织缺损的治疗极为困难,严重者可导致截肢[2～4]。

传统的小腿交腿皮瓣,供区皮瓣要求长宽比例为2∶1,皮瓣不可能取得很长,形成蒂与交腿固定困难,易造成皮瓣牵拉,影响皮瓣成活,许多情况无法应用。利用健侧血管作为皮瓣供血的设想是Taylor等[5]首先提出,采用桥式交叉组合皮瓣移植方法[6]可能为这类病例提供一个方法,但要有高水平的显微外科技术,且存在手术失败的风险。本组所应用的皮神经营养血管皮瓣为长轴型皮瓣,血供恒定,血管蒂长,切取修复面积大,保留血管蒂部两侧的皮肤做成皮管,结合外固定架防止血管的扭转和痉挛,可以达到修复缺损的目的。

1992年Masquelet等[7]和Bertelli等[8]首次报道皮神经营养血管筋膜皮瓣的解剖和临床应用获成功。近10年来,国内许多学者积累了大量的基础与临床经验[9～11],在解剖结构上深筋膜上下和内部均有丰富的血管网,筋脉皮瓣血供主要从下面4个途径获得:(1)直接皮肤血管;(2)筋膜隙(隔)穿血管;(3)肌肉血管穿支;(4)其他结构的营养血管。各血管网之间存在丰富的交通吻合,血流可呈双向性[12]。

作为皮瓣蒂保护的重要措施,是皮瓣交腿移植后两下肢必须牢靠固定。既往多采用石膏固定,石膏固定范围较大,换药极不方便,而且受潮或受血液、渗液浸润,很容易潮解柔软,引起整个固定松动,可导致皮瓣蒂扭曲或张力过大,直接影响皮瓣的成活。应用单侧外固定架固定,必要时加用斯氏针固定,实践证明此法牢固稳定,因远离皮瓣及皮瓣蒂,观察皮瓣蒂张力、皮瓣血运方便,特别给更换后侧敷料及观察伤口带来方便[1]。

本方法适用于一侧肢体损伤严重,血管损伤或多次手术等导致创面附近的组织存在纤维化,无法用局部皮瓣或肌瓣修复。并术中探查无吻合的血管而对侧肢体良好时,交腿皮瓣是挽救肢体的最终选择[11],且患者可适应1个月交腿卧床时间。对双侧肢体均有损伤,无法切取皮瓣或皮瓣蒂有损伤,且一般状况较差,无法耐受手术或术后处理者不适用该手术。

本方法有几个关键技术要点:(1)术前受区创面新鲜无明显感染征象。(2)术中受区创面清创需彻底,必要时行开槽病灶清除,对流冲洗或切取肌皮瓣。(3)根据实际情况,选择患者可以接受的舒适位置,选用外固定架或结合斯氏针固定。(4)准确合理设计皮瓣。(5)根据皮瓣的厚度适当调整切取皮瓣的面积。(6)皮瓣蒂宽度在4～6cm,以确保皮瓣血供,便于缝制成管状。受区设计一舌形瓣与蒂部皮瓣对合形成一个皮瓣管或蒂部植中厚皮覆盖创面,避免局部张力过大。(7)术后常规解痉、扩容、保温、抗感染、换药、对症治疗,适时拔引流及断蒂、拆除外固定架。(8)要早期合理的指导患者进行功能练习,避免长期制动造成关节僵硬。

研究表明皮瓣的神经血管长入快于传统交腿皮瓣,断蒂时间可减为12～16d[14],减少了双下肢固定过久的并发症。本组因均有患肢小腿严重组织缺损,断蒂时间适当延长。本方法的优点是:(1)皮瓣血管蒂恒定,很少变异,不损伤主干血管;(2)旋转弧度长,蒂部长,修复范围广;(3)设计灵活,可根据受区创面及交腿体位设计成相应的形状,并将双下肢置于膝关节微屈位或伸直位进行交腿,使体位更加舒适;(4)皮瓣切取面积大,足以满足临床修复需要;(5)手术快捷方便,且无须显微外科技术,便于在各级医院开展;(6)供区部位隐蔽,供皮区对功能无不良影响;(7)皮瓣血供可靠,抗感染能力强,对感染创面、骨外露或骨残腔的覆盖填塞效果好[15];(8)皮瓣内含有皮神经,与受区皮神经吻合,可恢复感觉;(9)皮瓣质地与受区相似,术后外形满意;(10)外固定架固定,不用石膏管型固定,使患者更舒适,便于术后护理。缺点是:(1)皮神经切取后足外侧缘或内侧缘皮肤感觉麻木;(2)交腿固定肢体,强迫体位,患者痛苦较大,且需二次手术断蒂,疗程长,相对繁琐,住院时间长。

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