超声引导在少量胸腔积液行胸腔穿刺中的应用价值

字秀梅

大理市第二人民医院功能科（671003）

超声探测胸腔积液灵敏度高，定位准确。临床用于估计胸腔积液的深度和积液量，协助胸腔穿刺定位，B超引导下胸腔穿刺用于包裹性和少量胸腔积液[1]。现将对收住大理市第二人民医院相关科室的62例少量胸腔积液在超声引导下行胸腔穿刺的临床应用价值总结如下。

1 材料与方法

1.1 研究对象

62例均为2008年1月至2009年12月间收住大理市第二人民医院相关科室的少量胸腔积液患者，年龄17～51 岁，17～35岁53例，36～51岁9例，男性56例，女性6 例。56例男性中17～27岁有40例，占71.43%，本组发病年龄普遍年轻，以未婚男性居多。

1.2 仪器选择

德国西门子ACUSON Sequoia512 型，探头频率4MHz及8～15MHz常规变频探头。对于胸腔积液量少且体形偏瘦者采用普通探头结合高频探头进行扫查。

1.3 检查方法

患者取坐位，双手上举或抱头，以使肋间充分展开，通过各个肋间、剑突下、双肋缘以肝脾作为声窗，自下而上逐次滑行及侧动探头改变方向扫查，发现积液时并确定积液的范围，记录积液的最大深度。选择远离心、肺、肝、脾等重要脏器并距体表最近而液面最深且位置最低位处用十字交叉法确定穿刺点。常用紫药水做好标记，并沿此标记向四周探测，以确定此标记的安全性，并测量从皮肤到液面深度约为中段处的距离作为建议使用的进针深度，以确保穿刺的准确性，通常临床及超声以肩胛线与腋后线之间的区域作为胸腔穿刺的安全区，并指导临床给药。

2 结 果

62例少量胸腔积液患者中，结核性胸腔积液有44例，脓性胸水有10例，肝硬化性胸水有5例，其他3例。一侧胸腔积液者53例，双侧胸腔积液者9例。另外60例患者一次性穿刺成功；有2例第一次未能抽出积液，对此2例采取在超声引导下当穿刺针进入近病变区后，改用5～18MHz变频探头进行检查，发现胸膜增厚、积液较浓稠，在超声引导下继续进入病变区穿刺成功，并监测指导向胸膜腔内注入糜蛋白酶，经穿刺治疗2～3次，15d后复查，浓稠液体得到吸收并明显减少，增厚的胸膜变薄。并将胸腔穿刺抽取的胸水送化验室检查，根据生化结果，选取不同的药物注入胸腔取得了满意的效果。而且本文病例中发现胸水原因大多为结核性，说明青年男性结核感染率高，值得临床引起重视。

3 讨 论

正常情况下人体胸膜腔内有3～15mL液体，在呼吸运动过程中起润滑作用，并处于不断循环过程中，胸液的生成及吸收处于动态平衡，任何影响液体产生和循环的因素都能引起胸腔积液[2]：胸膜炎症时可使毛细血管管壁通透性增高，进入胸膜腔的蛋白质增多，使胸膜腔的胸液渗透压增高，导致胸腔积液。此外肿瘤压迫、阻断淋巴回流，致使胸膜腔内蛋白质累积，导致胸腔积液。心力衰竭、肾病综合征、肝硬化门静脉高压时，可产生漏出性胸腔积液。胸部外伤，其他如变态反应性疾病、自身免疫病等均可能产生胸腔积液。胸腔积液做常规胸部X线检查就能发现，但是少量胸腔积液（液性暗区＜3cm，积液量＜100mL)、胸膜增厚或包裹性积液时，胸部X线检查仅显示肋膈角模糊或呈密度增高阴影，对内部结构不能清楚显示就无法作出明确诊断与鉴别。然而X线无法显示的液体正好是超声的良好传导介质。超声显示胸腔积液十分敏感而且准确，可发现胸腔极少量积液（仅50～60mL）[2]，避免了盲目穿刺引起的创伤和风险。我们用超声检查就能发现胸腔积液，同时也能估测腔液的多少及观察其内部情况和胸膜增厚与否，并判断胸液的范围。

胸腔积液是胸肺部疾病的常见征象，超声表现有助于鉴别漏出液和渗出液：漏出液及早期渗出性胸水（如早期结核性胸腔积液）超声表现为无回声区，内部无点状回声及条索状回声，透声良好；渗出液常为有回声的胸腔积液，内部有飘动的颗粒状物、分隔纤维条索，伴有胸膜结节或胸膜增厚超过3mm。脓胸声像特点：脓性胸水早期在透声差的液性暗区内可见大量细点状颗粒状回声，在移动体位时积液内点状高回声可发生流动，发展到纤维包裹期以胸膜纤维素沉积、液体多房分隔包裹、纤维蛋白膜形成为特征，很容易就被超声显示；包裹性积液在肋间切面可见在正常含气肺组织和胸壁之间显示半月形或梭形无回声区暗区，凸向肺内，近胸膜侧基底较宽，有完整的高回声带包绕，其外有强高回声环状界面反射，而且液体无流动性表现，局部胸膜显示增厚，局限性小包裹易误诊为胸壁肿瘤，可用超声的彩色多普勒及频谱进行鉴别。而且超声扫查也助于辨别胸腔积液与胸膜增厚，并可探测到胸水包裹中肺组织的病变，区别肺底积液与膈下脓肿。

超声探测胸腔积液灵敏度高，尤其对少量胸水的检出更为敏感，少量胸腔积液时首先积聚于胸腔的底部，超声显像时可通过肋缘下斜切，或在8～10肋间处斜切观察，一般可在肺的强回声与膈肌及肝脏之间，见呈现长条形或近似三角形的无回声，其范围及形态可随呼吸运动和体位而改变，并具有液体的流动性。而且超声能明确胸腔少量积液的部位、距离体表的深度和邻近组织器官关系、可以估测出积液量的多少，有助于临床确定最深的液体部位和最佳的进针途径，在超声引导下，指导进针的方向和深度，使抽液量达最大量，确保了穿刺的安全性和准确性。并可将穿刺抽出的液体送检验室检查，根据生化结果判断胸水的性质及病因，并进行冲洗及注药，超声监测下避免了药物注入到其他组织和脏器，缩短了治疗时间，减轻了患者的经济负担，减少了胸膜粘连的发生。而且超声仪器携带方便、轻巧，对于重症卧床无法摄立位X线胸片的患者，可到床边检查有无胸腔积液及液体量。总之，超声检查在胸腔积液中具有定位方便准确、操作简单，无电离辐射，能动态观察，可重复检查等优点，优于X线及其他其他检查，而且超声引导既安全又便捷，已成为临床首选的一种检查方法。

[1]叶任高,陆再英.内科学[M].6版.北京：人民卫生出版社,2004：107.

[2]曹海根,王金锐.实用腹部超声诊断学[M].2版.北京：人民卫生出版社,2005：532-534.