小切口非超声乳化白内障手术并发症的分析与处理

刘 兵

四川省自贡市第四人民医院眼科（643000）

小切口非超声乳化白内障手术是在国内1996年逐渐推广发展起来的新型现代白内障手术，其手术时间短，术后散光小，视力恢复快，可与超声乳化术媲美[1,2]，且手术成本更低，从传统白内障手术转换到此手术更为容易，故极适于基层医院及健康快车等防盲治盲工作的需要。但若手术方法不对也会产生较为严重的并发症，故现将自贡市第四人民院2003至2009年对900例患者使用此术式中的一些经验和认识总结如下，以更好的推进发展对此手术的认识。

1 资料与方法

1.1 一般资料

900例患者中，男423例467眼，女477例514眼，年龄39～90（平均71.6）岁。各型老年性白内障818例（892眼），并发性白内障61例（68眼），外伤性白内障21例（21眼）。按Emery核硬度分级标准：Ⅰ级核21眼，Ⅱ～Ⅲ级核412眼，Ⅳ级核512眼，Ⅴ级核36眼。术前视力：光感～0.2。

1.2 手术方法

①术前准备：术前常规用美多丽眼液充分散瞳。爱尔凯因眼液表麻加球周阻滞麻醉。使用蔡司手术显微镜完成手术。②手术步骤：开睑器开睑，视眼睑大小做或不做上直肌牵引，作以上方穹窿为基底的结膜瓣，烧灼止血。距角膜缘1～2mm处用隧道刀做宽约6mm的水平或反眉状巩膜隧道切口，分离板层切口至角膜缘内1mm入前房（注意隧道内口要大于隧道外口1mm左右），环形或开罐撕囊，水分离，水分层，核下注入黏弹剂，用晶状体圈匙和晶状体调位钩夹着晶体核缓缓娩出，抽吸干净皮质后囊袋内植入人工晶体，检查切口有无渗漏，必要时缝合1～2针，结膜或球旁注射妥布霉素和地塞米松适量。

2 结 果

2.1 术后视力

术后1周视力0.3以上者825只眼（84.1%），术后3mo视力0.5以上者914只眼（93.2%），视力0.3以下者67只眼，其中手术并发症引发的36只眼，31只眼为原有并发症（如糖尿病视网膜病变、视神经萎缩、黄斑变性、青光眼等）所致。

2.2 术中并发症

巩膜隧道切口过早入前房及穿孔11只眼（1.12%），前房积血25只眼（2.55%），虹膜损伤及脱出37只眼（3.78%），后囊膜破裂49只眼（4.99%）。

2.3 术后并发症

角膜混浊水肿83只眼（8.46%），前房纤维素性渗出15只眼（1.53%）。

本组病例中无眼内炎的发生。

3 讨 论

白内障超声乳化手术已在国内较广泛开展，但其由于设备昂贵、学习周期长，在基层医院和健康快车等防盲工作中难以普及。而由日本百濑皓教授设计的小切口非超声乳化白内障手术方式自1996年河南医科大学引进之后，经过大量临床实践已日趋完善，目前已成为除超声乳化白内障手术之外的最主要手术方式[3]。但若对手术方法掌握不好仍会有较多甚至严重的并发症，故总结如下。

3.1 术中并发症

3.1.1 巩膜隧道切口过早入前房及穿孔

术中发生过早入前房及穿孔多在巩膜隧道切口深度不准确的情况下，故隧道刀在越过角巩膜缘后必须轻轻前抬以适应角膜弧度，但也不能过早上翘隧道刀。过早入前房需看入前房处在角巩膜缘附近与否，必要时甚需重做切口；而隧道穿孔则需关闭切口并在上方做新切口。

3.1.2 前房积血

术中发生前房积血多与切口处止血不佳有关，一旦发生则找到出血点烧灼止血即可。少数与虹膜损伤有关，予灌注液冲洗或加少许肾上腺素在灌注液中冲洗即可。

3.1.3 虹膜损伤及脱出

术中虹膜反复脱出考虑与隧道内口偏后及后房压力过高、患者不配合紧张有关。故在做隧道切口时注意内口应进入透明角膜1～2mm后再进前房，术前应对患者进行白内障手术中注意事项的宣教，视患者情况适当应用镇静剂；一旦发生虹膜脱出不要惊慌，可用黏弹剂及虹膜回复器慢慢回复，必要时先缝合切口。而术中的虹膜损伤甚至虹膜根部离断，则与手术操作粗暴有关，多见于娩核这一步骤，为娩核时晶体圈匙将上方或下方虹膜夹住一起拖出致，故在娩核前用黏弹剂将上方虹膜压下，保持前房深度，同时娩核时速度不要太快，注意有无虹膜夹住。一旦发生这种情况则需在缝合切口时将虹膜根部缝上。

3.1.4 后囊膜破裂伴玻璃体脱出

术中后囊膜破裂与术者手术熟练度及手术者的手术状态有关，多发生在撕囊口过小娩核时用力不当、娩核时核下未注入黏弹剂及晶体圈匙过度下压、冲洗晶体皮质时误吸后囊膜以及植入人工晶体调位时用力操作不当、黏弹剂应用不足时。故在上述手术步骤中术者一定要小心谨慎，不要吝惜黏弹剂的使用，环形撕囊口直径要在6mm左右，必要时在撕囊口边缘做数个放射切口，抽吸晶体皮质时注意维持前房深度。一旦发现后囊膜破裂，则马上停止眼内操作，观察后囊膜裂口大小、有无玻璃体涌出：若破口小、无玻璃体溢出则用黏弹剂堵住破口，娩出核后避开破口抽吸干净皮质后植入人工晶体；若破口大、有玻璃体涌出则尽快娩核，然后剪除瞳孔区及破口的玻璃体，尽量使玻璃体回缩，以干吸法抽吸皮质，防止破裂口扩大[4]，人工晶体则视后囊膜破坏情况定，植入囊袋、睫状沟或安装前房型人工晶体。

3.2 术后并发症

3.2.1 角膜混浊水肿

此为术后最常见的并发症，多见于娩核时切口过小损伤内皮细胞、前房内操作黏弹剂不足损及角膜内皮、前房内抽吸时间过长、灌注量过大、频繁入前房进出切口等。故在眼内操作时一定要注意维持前房的深度，不要吝惜黏弹剂的使用，我们在临床中发现应用透明质酸钠比甲基纤维素能更好的维持前房，因为透明质酸钠具有更好的黏弹性[5]，因此若手术熟练度不够应尽量应用透明质酸钠维持前房，同时若核大不必一定追求小切口，必要时可扩大切口娩核。发生这种情况后可用高渗剂、激素等治疗，一般多数会在1周左右逐渐好转，但极个别患者会发生角膜内皮失代偿，故对此并发症要引起足够注意。

3.2.2 前房纤维素性渗出

一般在术后2周内出现，考虑与手术创伤及人工晶体刺激前列腺素增多有关，而这种情况在有严重的糖尿病、青光眼发作期、葡萄膜炎时更为常见，故对待这些有相关病史的患者手术时需谨慎。一旦发生就需要应用激素和强有力的散瞳，并观察眼压的变化。同时出院时一定给患者讲明局部用药的重要性和正确的滴眼液方法[6]，以免发生迟发性葡萄膜炎反应。

综上所述，小切口非超乳白内障手术方式虽已被公认为除超声乳化外的另一切实有效术式，但若操作不当仍会引发较为严重的并发症，而这些多和术者自身的手术技巧和熟练度有关，故初学者一定要认清易发因素，掌握好预防措施，尽量避免并发症的发生，提高手术成功率。

[1]张效房,吕勇,马静等.介绍一种小切口非超声乳化人工晶体植入手术[J].眼外伤职业眼病杂志,2000,22(5):501-502.

[2]和志清,张煜辰,王磊.白内障囊外摘出小切口与常规角膜缘切口比较[J].眼外伤职业眼病杂志,2005,27(2):150-151.

[3]杜进发,刘桂艳,赵勇.隧道式巩膜瓣白内障青光眼联合手术的新方法[J].眼外伤职业眼病杂志,2001,23(5):505-506.

[4]俞颂平.静态抽吸法在超声乳化白内障手术中后囊破裂时的应用[J].临床眼科志,2001,9(4):209-210.

[5]王文斌,顾其胜,吴苹等.眼科粘弹剂的应用与进展[J].眼外伤职业眼病杂志,2000,22(2):114-117.

[6]薛丽霞.人工晶状体植入术后迟发性葡萄膜炎分析[J].临床眼科杂志,2009,17(4):371-372.