在妇产科实施临床路径的问题与对策

孙 娟 梁玉香

江苏大学附属医院妇产科（212001）

看病难、看病贵成为社会及政府关注的热点问题，也成为影响医患关系的重要因素之一。卫生部为规范临床诊疗行为，提高医疗质量，保障医疗安全，组织制定了临床路径试点工作方案。江苏大学附属医院妇产科2009年8月对胎膜早破阴道分娩、计划性剖宫产、子宫平滑肌瘤手术实施了临床路径应用试点，现将运行中存在着一系列的问题和研究对策分析如下。

1 临床路径的概念及发展状况

临床路径（clinical pathways，CP）是指医院里的一组人，共同针对某一病种的监测、治疗、康复和护理所制定的一个严格的工作顺序、有准确的时间要求的照顾计划，以减少康复的延迟及资源的浪费，使服务对象获得最佳的医疗护理服质量[1]。临床护径的根源起源于美国20世纪70年代早期，经过20多年临床实践，临床护理路径在美国愈加完善，有60%的医院已有应用，多年来，美国临床路径的实践经验被许多国家引用并有所发展，例如在欧洲、澳大利亚、日本、新加坡等国，形成了各具特色的实践方式。目前，我国面临着医疗费用过高，增长过快的难题，而解决这一问题的方法之一就是采用 “临床路径”来控制医疗成本和快速增长的医疗费用[2]。2009年底卫生部下发了关于开展临床路径管理试点工作的通知，这都意味着中国医院应用临床路径的时机已经到来。

2 存在的问题

2.1 理念落后

虽然临床路径引入我国有十年以上，但普及较慢，开展的深度不够，加上管理者的管理理念不够新，认为此项工作需要各学科人员共同研究制定，可能会加重工作负担、管理难度；其次是医务人员观念落后，以为开展临床路径，降低医疗费用，影响经济效益的增长。由于理念未彻底转变，组织实施不能到位，评价持续性改进措施跟不上，制约了临床路径的广泛应用。

2.2 变异概念模糊

CP的变异是指个别患者偏离标准CP程序的过程中出现偏差的现象，偏离了预期的标准、规范、费用、目标或期望的结果[3]。多数医务人员认为变异仅指与患者相关的变异，如病情严重程度、并发症、复杂性。而忽视了与系统相关的及医务人员相关的变异，例如某患者按照临床路径诊疗流程，拟于入院第2天行腹腔镜手术，但手术室只有一台腹腔镜，手术当日全外科有数台腹腔镜手术，由于手术室评估和准备工作不充分，该患者当天未能按时手术；又如医技、后勤部门与临床科室时有脱节，造成患者诊疗检查延迟，这些势必会引起临床路径中的与系统相关的变异。又如与医务人员相关的变异，个别医务人员技术水平低，沟通能力差，对病情了解不清，三查七对未做到等，这些不仅会降低患者的意满度，而且给疾病的康复带来困难，使患者偏离临床路径的预定程序，延长住院日期。许多医务人员对变异概念模糊，未弄清变异的复杂性、多变性，这样势必会影响临床路径的准确实施。

2.3 流程不细

初期试点阶段临床路径标准住院流程制定不够细密，如计划性剖宫产临床路径标准住院流程虽然规定了预防用药的类型、时间（3～4d），但未明确说明用药的计量，出现了相同择期剖宫产产妇，每天第一代头孢抗菌素用量2～4g不等；加上辅助用药未作描述，临床用药管理有漏洞，仍然存在滥用药的现象，这样未能从根本上控制医疗成本，实行临床路径病种的费用难以真正控制、标准化。

2.4 缺乏患者参与机制

虽然由专家组通过循证医学制定了临床路径医师版（CP标准流程、CP表单），但部分路径缺乏患者版本。加上医院对开展临床路径的宣传力度不够，调查显示80%的患者不知道临床路径，忽视患方的参与，这样不符合开展临床路径的宗旨。

2.5 增加临床工作量

实施临床路径科室的医生既要写传统的病历，又要填写CP表单，增加了工作环节。CP如何与传统病历吻合，如何与电子病历的有效结合，如何与现有的HIS 系统衔接，护理文件如何与之适应，如何将医疗费用的信息纳入临床路径中，这些问题均有待理顺。对于临床路径各种数据的收集、分析、报告缺乏专人管理，需要花费临床医生较多的时间，增加了工作环节及工作量。

2.6 评价系统不健全

尽管临床路径提供了某疾病标准住院流程和出院标准，但缺乏健全的评价系统，如对于费用的统计及量化，未细化或没做到；因为对变异的概念模糊，不重视对变异的分析或分析不及时、不全面；缺乏对临床路径内容科学性和合理性的有效检验方法；相关的制度不健全，缺少持续性改进的措施；这些影响临床路径地快速推广和完善。

3 研究的对策

3.1 更新观念、统一认识

首先，医院成立开展临床路径管理工作的领导小组，制定相关的制度。其次，组织召开动员大会，说明开展临床路径的重要性和必要性。然后，召集相关科室人员讨论，存在的困难、需要解决的问题。最后，做好临床科室医务人员的动员工作，明确各自职责，因为临床工作人员在开展临床路径中承担着重要的角色，只有转变观念，统一认识，才能保证临床路径有效地运行。

3.2 组织培训、分析变异

开展临床路径前，医院临床路径指导小组给相关人员进行培训，学习变异的概念，分析变异的原因。只有组织临床工作人员弄清变异的种类、发生变异的种种可能因素，才能及时修正变异，避免不必要负性变异的发生（工作态度、责任心、技术水平、医务人员与患者沟通和交流技巧差），使临床路径顺利开展。

3.3 路径流程标准化、具体化

首先对入院患者进行临床路径准入评估，对进入路径的患者按医师版路径流程实施诊疗，开具诊疗项目；护理人员下发患者版临床路径通知单，向患者介绍服务计划及需要配合的内容；经治医师对当日的变异情况进行分析、处理，并做好记录；依据出院标准及时出院。对退出临床路径的病程录中记录退出原因，院方组织相关的专家进行分析、讨论、修订。对于临床路径流程中的具体环节，可以采取补充要求，如用药的种类、剂量、天数，使临床路径真正标准化。

3.4 引入患者参与机制

在医师版临床路径文本的基础上，制订通俗易懂的患者版本。目前部分临床路径没有患者版本，路径的管理者必须重视患者版本的作用，组织人员，尤其护理专家参与患者版本的制定。内容包括诊疗流程、住院的天数、费用、注意事项、健康教育等，形式可以是图表、流程图、也可以是文字叙述。采用患者版本不仅加强了医患沟通，同时增进患者的信任度及对临床路径的督促机制。

3.5 成立路径指导小组

单病种及个案有专人管理，减轻临床科室医护人员的额外的工作量，将一些指标编制到医院信息管理系统中及临床路径医嘱表与电子病历有效整合。个案管理者负责临床路径文本的起草工作，指导每日临床路径诊疗项目的实施，将路径实施后的结果与实施前的数据进行对照并加以分析、汇总，修订，及时正确指导医务人员执行路径。

3.6 建立健全合理的质量管理体系

临床路径质量管理体系最重要的最缺乏的是评价系统。评价内容具体包括药品的类型费用、耗材费用、住院的天数、住院的费用、并发症的发生情况、健康教育知晓情况、患者满意度等。其次建立有效的监控机制，督促评价工作的有效落实，每周或每月一次检查，对开展情况进行分析评估，提出改进意见和措施，及时反馈给相关试点科室。使临床路径的管理成为动态循环的过程，而不流行于形式，保障临床路径广泛有效地推进。

[1]廖琪,真酌,张桂荣.临床路径在临床工作中实施的探讨[J].临床医学工程杂志,2008,15(11):80.

[2]徐宇红,孙勇,杨俊玲等.临床路径在医学领域的发展现状及展望[J].护理研究杂志,2006,3(20):659.

[3]袁剑云,英立平.临床路径实施手册.[M].北京:北京医科大学、中国协和医科大学联合出版社,2002:4.