乡村医疗机构用药安全问题及对策

华阳明

江苏省扬州食品药品监督管理局,江苏 扬州 225009

1 药品管理问题

1.1 乡村卫生室从业人员法制观念淡薄,有的村卫生室在完成乡镇医院每月药品代购计划之外,购药渠道十分混乱,管理体制不健全。未建立健全必要的药品管理制度,如药品分类管理制度、不良反应报告制度、药品购进验收制度、药品养护制度等。

1.2 乡村医疗机构药房设施条件较差,特别是在药品养护和贮存设施方面存在着许多问题。药品仓储条件设施简陋,50%药房未配温湿度计和空调。个别卫生室药房环境卫生状况差,房间潮湿,药品堆放杂乱无章,有些药品该冷藏的不冷藏,该避光保存的不避光保存,致使药品因储存条件而发生积压、霉变、裂片、潮解、甚至过期失效,并造成一定的经济损失。

1.3 药品采购渠道混乱,村卫生室采购药品数量少,部分卫生室在采购中不以正规药品批发企业为主要渠道,只追求价格便宜图方便,有的是从药贩手中赊购的,医生普遍又不具备真假药品识别能力,忽视药品质量,造成购入使用假劣药品的情况时有发生,有些卫生室即使是从药品批发企业购进药品也不索取相关证照及发票。

2 用药安全问题

2.1 配伍不合理

2.1.1 联合用药产生拮抗、增加毒性、影响吸收。如:阿莫西林 +罗红霉素、头孢曲松 +阿奇霉素等抗感染治疗,阿莫西林、头孢曲松等 β-内酰胺类药物是快速杀菌剂;而罗红霉素、阿奇霉素等大环内酯类药物是抑菌剂。两药合用,降低了 β-内酰胺类药物的抗菌作用。

2.1.2 溶媒选择错误。对于中药注射剂,医生按说明书选择溶媒,但没考虑到中药复杂的化学成分与溶媒的物理化学相溶性。当用 0.9%氯注射液作溶媒时,中药成分与溶媒中的强电解质配伍后,加速了中药中不稳定成分的变化,产生大量不容性颗粒,增加了输液反应的发生。

2.1.3 酸性药与碱性药同瓶混滴,酸碱中和,降低药效。如:氨茶碱+醋酸地塞米松 +5%葡萄糖注射液治疗哮喘、5%碳酸氢氧化钠 +5%糖补碱等在村卫生室的应用较为常见。

2.2 不合理用药

2.2.1 作用机理相同的药品重复使用且剂量偏大。如丹参、脉络宁、舒血宁、疏血通、血栓通、葛根素等中药针剂同属活血化瘀改善循环药物,但在治疗冠心病、脑血栓的处方中常可发现 2至 3种上述药品同时应用。

2.2.2 同瓶混滴加药过多。如 5%糖 +维生素 C+维生素B 6+辅酶A+三磷酸腺苷 +10%氯化钾,有的在此基础上还加入庆大霉素等抗生素。易引起药品之间的理化反应,或降低疗效或增加毒副作用。

2.2.3 药海战术。如上呼吸感染用 5%糖 +青霉素 +病毒唑 +双黄连 +氟美松,抗炎抗病毒中西药同时应用。原因不明的感染性疾病在未做药敏实验之前,经验性地用多种抗炎、抗病毒药物,实行药物大包围。这种做法不但不能增加疗效,反而可能延误病情同时增加了患者经济负担。

2.3 无指征用药

如普通感冒、腮腺炎等病毒感染性疾病使用抗生素;肩周炎、腱鞘炎等无菌性炎症给红霉素口服;尤其是氟美松等糖皮质激素的滥用较为严重,患者发烧即用氟美松退热非常普遍。激素滥用可掩盖病情,停药后会复发,尚可引起血压血糖增高、免疫功能低下、诱发或加重溃疡病等,严重不良后果。应用要严格掌握适应征和用法用量。

3 原因分析

3.1 守法意识薄弱,对药品质量管理规范和相关法律法规更是学习不够,这会造成卫生室药品养护不到位,形成摆放凌乱,该冷藏的不冷藏,该避光的不避光,过期的还摆在药柜上,极容易造成过期失效。

3.2 政府财政投入不足,卫生室资金来源比较单一,上级财政对村级卫生室投入几乎为零,乡村医疗机构的收入70%以上来自药品收入,目前我国以药养医的政策,驱使利益最大化,乡村医疗机构主观上放任了大处方等不合理用药。

3.3 进药渠道不规范,乡镇卫生院虽然有管理卫生室的管理人员,但他们受工资待遇、人情关系等因素的影响,他们管理积极性不高,力度也很少。

3.4 监管不到位,农村卫生室面广量大,而基层药监队伍人员少、工作任务重。

3.4 老百姓用药存在误区,认为用药越贵品种越多治疗疾病效果越好,再加之医护人员避难就易的工作方法和趋众心理,促进了不合理用药的发生。违法虚假药品广告诱导医生患者不合理用药。

4 对策

4.1 加大对乡村医疗机构的投入,加强对乡村级卫生人员的管理。既要稳定目前农村从医人员队伍,又要改变家庭式的卫生室,我市乡村医疗机构药品使用和管理情况调查提示基层医生存在过度提供药物的现象,原因可能与下列影响因素有关,乡村医疗机构为了创收迫使医生多开药,卫生部门对医疗机构合理用药干预措施不到位等[1]药物相互作用和药品不良反应的发生率会随着用药数的增加而上升,因此政府要加大对乡村医疗机构投入,改变以药养医的局面,合理用药,努力改善农村就医环境,这是保证农村居民用安全放心药品的前提。

4.2 提高乡村医疗机构从业人员综合素质。提高他们对药品这个特殊商品的认识,合理用药包括用药安全、有效、经济、适当四个方面,但不合理用药现象在国内从乡村医疗机构到城市大医院普遍存在,尤其在基层医疗机构,抗生素、激素等滥用尤为严重[2]。药品是直接关系人民生命安全的特殊商品。药监部门要采取综合培训、媒体宣传等多种形式的宣传教育使他们认识到合理用药和保证药品质量的重要性,增强其遵守、执行相关法律法规和管理制度的自觉性。药品监督管理部门要积极配合卫生主管部门对农村卫生室医务人员进行药品专业知识和相关法律法规学习,提高他们的综合素质,使他们成为专业的学法、懂法、守法的乡村医务工作者。

4.3 加强帮促指导,乡村医疗机构药房是农村药品主要环节,这个环节的药品质量安全与否对于整个农村药品质量、确保广大农民安全用药有着极其重要的意义。

4.4 加大宣传力度,不断提高农民识别假劣药品的水平。在农村地区推行基本药物目录,从各种药物中科学遴选出临床必需、价格合理、使用方便并在同类药物中具有代表性的基本药物,以基层医生选药缩小范围,减少其用药的随意性,同时也向广大农民群众宣传因病施治,合理用药知识,能较好地控制处方费用,避免大处方,不仅保证农村群众用药安全、有效,而且减少药品的浪费[4]。以村委会或农村卫生室设立农村药品专用宣传栏,建立宣传园地,广泛普及农民用药安全科普知识,增强广大农民群众自我保护意识、提高农村居民的用药安全知识的知晓率和健康水平。

4.5 完善制度建设,加强部门协作,建立长效监管机制。首先要按照 《药品管理法》、《药品管理法实施条例》的有关规定,参照 《药品经营质量管理规范》一是对乡村医疗机构的药品管理制度、药品采购、验收、贮存、保管、养护人员的配备等方面提出明确要求;二是加快国家基本药物制度的建立和进程,切断医生收入与药品收入的利益关系链;三是健全法规和相应的管理制度。目前,农村医疗机构现阶段不合理用药现象较为普遍,会带来诸多用药安全隐患。不合理用药存在的原因是多方面的,涉及到知识、观念、经济、体制、法律等社会深层次矛盾问题。因此,治理不合理用药是一项长期而艰巨的社会工程。

[1]姚岚,金建强,崔斌,等.试点地区基本用药比较分析 [J].中国卫生初级保健,2002.16(4):8-10.

[2]杨军华,张新平.我国农村合理用药现状分析与建议 [J].中国药房,2005,16(8):564-566

[3]李可欣,胡欣.提供药学信息服务,促进农村及社区医院合理用药[J].中国执业药师 2009,6(4):20-22.

[4]曾雁冰,杨世民.20所乡镇卫生院国家基本药物供应状况的抽样调查[J].中国药事,2009,23(2):144-148.

[5]梁奕宏,柳红.滥用抗生素 导致疾病和死亡的社会问题 [J].中国检验检疫,2004,10:59-60.