分析76例腰椎骨脱症的手术治疗方法与效果

胡志喜

(石门县人民医院 湖南常德 415300)

腰椎滑脱症是导致腰椎不稳定,涉及诸多的问题,具有争议的方法叶有很多种,而大多数患者对保守治疗反应较好,约20%患者需手术治疗。复位和植骨是治疗腰椎滑脱症最理想的术式。我院2008年6月至2009年6月对76例腰椎滑脱症采用椎弓根螺钉合椎问植骨治疗,效果满意,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组76例,男44例,女32例,年龄44～72岁,平均54.5岁。其中腰椎滑脱症退变型52例,峡部断裂型24例,L4椎体滑脱56例,L5椎体滑脱20例。按照Meyerding分类法滑脱程度:I度14例,Ⅱ度40例,Ⅲ度22例。临床表现均有反复发作,保守治疗无效的腰痛史,多数患者伴有下肢麻木、疼痛、间歇性跛行,直腿抬高试验阳性者64例(84.2%)。所有患者均经腰椎正侧位、动力位及左右斜位X线片,CT或MRI检查证实。

1.2 方法

全部患者均采用连续硬外麻醉,腹部垫空,后侧正中入路,从分暴露L4～S1椎板,横突,上下关节突。根据情况行L5或全椎板切除术,扩大狭窄的侧隐窝和神经根管,予彻底减压。必要时切除增生的小关节减压。在C型臂X光机下行椎弓根钉植入,撑开椎间隙,并对滑脱椎体进行复位。再次行神经根管探查、减压,然后牵开马尾及神经根,撑开椎间隙约10～12mm,尽量彻底清除变性的椎间盘组织,小刮匙完全刮除上下椎体的软骨板至骨性终板表面少量渗血。分别于左右侧椎间隙各植入多量颗粒骨并打压,在后方植入1枚三面皮质骨的髂骨块。再行C型臂X光机检查复位情况,紧固钉棒后位进行后环抱加压固定。冲洗、止血,闭合切口,常规放置负压引流管,术后24～48h拔管或根据引流情况拔管,10～12d拆线,术后1周后卧床行腰背肌锻炼,4～6周后在腰围保护下逐渐下床行走。

2 结果

本组76例术后均获随访,随访时间6～24个月,复查X线均达到骨性融合,融合率为100%,平均融合时间4个月,X线及CT检查均未见植骨块后移,机械无断钉、断棒和松动。根据Nakana标准:优(症状和体征完全消失,恢复正常生活与工作)54例,良(症状和体征基本消失,恢复正常生活及工作,但劳累时偶有腰痛或下肢酸胀感)14例,可(症状和体征明显改善,遗留轻度腰痛或下肢不适)8例,差(症状和体征改善不明显,不能从事正常生活与工作)0例。优良率为89.5%。

3 讨论

(1)腰椎滑脱的手术指征。腰椎滑脱的类型主要包括退变性、峡部裂性、先天性、病理性、外伤性及医源性滑脱,其中以前2种最为多见。其共同的特点是小关节增生、关节囊黄韧带肥厚、钙化导致椎管及神经根管狭窄引起一系列症状,其发病机理十分复杂。手术治疗的目的主要是解除神经压迫、重建及维持脊柱的序列和稳定性。其手术指征为:①持续性腰背部疼痛,经保守治疗不缓解;②伴发持续性神经根压迫症状或椎管狭窄者;③严重腰椎滑脱;④X线片证实滑脱进展。理想的手术方式应包括椎管及神经根管的减压、滑脱椎体的复位,有效的内固定和滑脱椎体与邻近椎体的融合。本组病例均具备上述手术指征,采用椎弓根螺钉合椎间植骨治疗取得满意效果。(2)腰椎滑脱的内固定。目前认为,内固定必须坚强,才能为彻底神经减压的脊柱提供一定时间的稳定,使滑脱椎体达到理想的复位和维持,为植骨融合创造良好环境。(3)腰椎骨滑脱的复位。研究认为,脊柱滑移不稳是腰椎滑脱的主要病理解剖基础,只有对滑移的椎体解剖复位,才能重建符合生理要求的脊柱正常序列、神经通道和生物力学内环境。因此,复位是治疗腰椎滑脱症的基础。在术中,于复位后探查一下神经根,有无紧张,如紧张可将复位稍稍退回一点,如不紧张可解剖复位。(4)腰椎滑脱的减压和植骨。腰椎滑脱患者所伴有的神经受压、牵拉或激惹症状的根源在于椎间高度降低后神经根骨性通道变窄,以及峡部裂周围疤痕及增生纤维组织的刺激与压迫,因此,必须进行彻底的减压才能保证术后神经症状的缓解。本组76例神经症状者做减压后,症状基本消失。我们体会,对椎管及神经根管减压,务求充分彻底,只有在行椎板减压的同时切除滑移平面双侧的上下关节突才能达到充分减压目的。可见充分减压不仅能彻底松解受压的神经根,而且便于直视下进行复位及椎间植骨。本组病例在彻底清除变性的椎间盘组织,小刮匙完全刮除上下椎体的软骨板,于左右侧椎间隙植入多量颗粒骨并打压,在后方植入1枚三面皮质骨的髂骨块,显示颗粒骨无脱出,所有患者骨性融合,恢复了脊柱的稳定性。总之,椎弓根螺钉合椎间植骨治疗腰椎滑脱症可获得较高的解剖复位率和疗效的优良率,具有操作简单,并发症少,是一种治疗腰椎滑脱症的理想术式。

[1]王晖,吴小涛,熊传芝,等.后路椎弓根内固定椎体间融合术治疗腰椎滑脱症[J].解剖与临床,2007,12(1):35～39.

[2]董立明.椎间植骨并椎弓根螺钉固定治疗腰椎滑脱症(附39例报告)Ⅲ[J].山东医药,2008,48(15):89～90.

[3]徐慰凯,陈芝,周敏,等.椎弓根螺钉复位内固定、椎问植骨融合治疗腰椎滑脱症[J].临床骨科杂志,2008,11(3):263～264.