上消化道大出血临床诊断与治疗体会

周福华

(吉林省松原市前郭县中医院 吉林松原 131100)

急性上消化道大出血是指有呕血、便血(大量黑便)导致血压、脉搏明显改变或血红蛋白浓度从正常时的130～150g/L下降到l00g/L以下,或血细胞比容短时间内下降到30%以下[1]。我院自2006年1月至2009年6月收治上消化道大出血128例。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组男85例,女43例,年龄24～76岁。起病时呕血者18例,血便者22例,呕血伴血便者88例,休克35例,伴胸闷、心悸、头晕者80例,腹痛56例,血红蛋白＜90g/L110例。

1.2 诊断方法

上消化道大出血的诊断根据临床表现、化验及胃镜检查等综合判断。

1.3 治疗方法

(1)补充血容量:快速输入晶体液及胶体液,配血及输血,输血量应以使病人血色素达70g/L以上,红细胞压积30%以上为准;(2)口服或胃管注入止血药:如去甲肾上腺素冰盐水洗胃,口服凝血酶等;(3)静脉使用止血药如立止血、止血芳酸、维生素K等;(4)降低门静脉压药物及抑制胃酸分泌和保护胃粘膜药物,垂体后叶素、生长抑素、受体阻滞剂、质子泵阻滞剂等;(5)三腔二囊管压迫止血;(6)内镜止血。情况紧急者行急诊手术。

2 结果

治愈120例,治愈率93.75%,死亡8例(其中5例为急诊手术),死亡率为6.25%。死亡原因:肝功能衰竭4例,心力衰竭2例,心肌梗死1例,肺部感染1例。治疗后并发症18例,其中再次出血7例,出血部位感染5例,肺部感染4例,粘连性肠梗阻1例,十二指肠残端瘘1例等。

3 讨论

3.1 上消化道大出血病因诊断

上消化道大出血我们通常是依照患者以往的病史、纤维胃镜、体查和手术探查以及放射性核素这些作为诊断的依据。通过对患者的以往病史以及体查来对上消化出血进行确诊,实际作用有限。对于仅仅只出现呕血或者便血的症状,难以得出正确的诊断结果,只有通过其他的检查来协助我们做出诊断。急诊胃镜通常是在大出血后24～48h这个区间之内。急诊内窥镜的诊断率是80%～94%,已经是目前最有效的确诊方法。本组急诊胃镜的确诊率95.31%(122/128),全部是在24h内进行的检查。对于急性胃粘膜病变而言,胃镜检查具有较大的实用性,可以迅速确诊。因为急性胃粘膜病变都是在表面且胃粘膜能够迅速的再生修复,这就让需要及早使用胃镜来检查,否则损害已经被修复,无法查明。在确定出血原因之后,通过内镜治疗能够实现有效止血和再次出血。

3.2 内镜下止血方法及机制

3.2.1 局部使用止血药物 我们通过使用凝血酶、立止血和组织胶合物等止血药物来止血,是利用闭塞病灶四周的血管来起到止血的效果。

3.2.2 通过注射肾上腺素高渗盐水和无水乙醇以及乙氧硬化醇来达到形成血栓的目的,这样在让继发纤维形成来产生止血的效果。

3.2.3 在出血血管处使用血管夹,利用血管夹在出血血管处的压迫作用来止血。

3.2.4 利用微波等在出血处发出热效应,从而让组织凝固,这样同样可以达成止血的目的。

3.2.5 使用曲张血管套扎 对于出血较快(每分钟>0.5mL)且难以确定出血位置的患者可以利用选择性腹腔动脉造影术,这样还可以在发现出血部位时使用经导管进行栓塞术。

3.2.6 对于上消化道大出血的治疗 现在各类止血方法已经改进许多,有达到80%的患者可以使用不用手术来实现止血的要求。吴志强等报道指出利用内镜来治疗上消化道大出血的有效率可以有90%,本组胃镜治疗止血率为82.81%(106/128)。所以,我们对于上消化道大出血的患者,尤其是那些有高危与高龄的患者,要首先考虑使用非手术的治疗方法。利用内镜止血等一系列的非手术治疗方法,即便不能够完全起到手术治疗的作用,但是可以让患者安全的渡过急性出血期。并且对于降低并发症的出现和避免患者使用急诊手术进行治疗有较大的现实意义。

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[6]吴志强,殷健,陈立新,等.上消化道大出血391例急诊内镜诊治分析[J].中华消化内镜杂志,2001,18(1):45.