微创经皮肾镜取石术治疗肾结石135例临床体会

2010-02-10付歆颖蔡定海王云涛丁俊涛

中外医疗 2010年32期

关键词：石术穿刺针肾镜

付歆颖蔡定海王云涛丁俊涛

(成都军区昆明疗养院解放军第478医院云南昆明 650200)

微创经皮肾镜取石术已成为治疗肾结石的主要手术方法,它具有创伤小、疗效好、恢复快等优点。我院2007年引进该技术,取得较好的疗效。现将2009年6月年至2010年6月使用微创经皮肾镜取石术治疗肾结石患者135例临床体会报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组患者135例,男89例,女46例。年龄24～64岁,平均45.8岁。术前诊断:右肾多发结石71例,左肾多发结石48例,双肾多发结石16例。结石大小2.0cm×1.0cm～4.0cm×3.5cm。曾接受ESWL治疗29例,曾有肾切开取石手术史者15例。术前均行B超、CT、KUB及IVU检查。

1.2 手术器械

采用德国生产的W01f8-9.8F输尿管镜,辅助连续灌洗,8～24F的筋膜扩张器(国产),S气压弹道碎石机(国产),采用国产C臂机定位及穿刺。

1.3 手术方法

本组所有患者手术均在连续硬脊膜外腔阻滞麻醉下进行。首先采用截石位,用Wolf输尿管镜直视下行患肾逆行输尿管插管备用;再改为俯卧位,腹下垫高,穿刺点一般取患侧11肋间或12肋下缘腋后线到肩胛下线之间的区域。术中采用C臂机定位及引导,用18G的肾穿刺针穿刺,穿刺入肾盏后见有尿液溢出,说明穿刺成功,经穿刺针鞘置入斑马导丝,紧贴穿刺针切开皮肤约1cm,拨出穿刺针鞘,沿导丝用筋膜扩张器逐步扩张通道,从8F开始扩张,扩张至21F,保留数分钟后退出扩张器,建立经皮肾盂取石通道,在灌注泵的冲洗下保持手术视野清楚,<0.5cm的结石可直接用输尿管钳夹出,≥0.5cm的结石采用气压弹道碎石机击碎后取石。如结石不能一次取净或由于出血视野不清,可保留输尿管导管或从肾盂顺行插入双J管至膀胱,置入14或16F肾造瘘管,5～7d后再行二期取石。术后2～3d复查KUB,如结石取净,3～5d后拔除肾造瘘管。有残余结石者,可考虑再次取石或以后行ESWL术。双J管术后1个月内拔除。

2 结果

本组患者135例均一期穿刺成功并顺利碎石。取石成功128例,成功率为94.8%(128／135)。在扩张过程中肾贯穿伤6例(4.4%),发生出血29例(21.5%),输血18例(13.3%),发生胸膜穿破2例(1.5%)。术中未出现气胸、结肠损伤等严重并发症,1次清石率为72.6%(98/135),2次清石率为67.6%(25/37),3次清石率为25%(2／8),残石率为1.5%(2/135)。残留结石患者行ESWL或者开放手术取石治疗。

3 讨论

(1)肾结石是一种常见病、多发病,发病率正呈不断上升的趋势。其治疗的根本目的是解除结石梗阻,恢复改善肾功能,最大限度减少对机体的创伤。目前国内外治疗肾结石的方法较多,主要有开放手术、体外冲击波碎石和经皮肾镜取石术等。开放手术虽然疗效确切,但是创伤大,对复杂性肾结石和曾经有个开放手术病史患者,手术难度较大。一般来说,≤2cm的肾结石首先考虑行ESWL治疗,因为对于≥2cm的肾结石行ESWL治疗则明显增加肾损伤及输尿管石街形成的可能性。且ESWL对合并肉芽生长及较大的结石,疗效不佳。经皮肾镜取石术治疗肾结石,疗效确切,创伤小,恢复快,已经成为治疗肾结石的重要方法之一。

(2)经皮肾镜术于20世纪80年代应用于肾结石的治疗,随着技术及设备的不断完善,尤其是微创经皮肾镜术目前已是治疗巨大肾结石、鹿角形肾结石及ESWL治疗失败结石的主要手术方法。而微创经皮肾穿刺取石术(MPCNL)肾实质穿刺孔仅14～16F,术中损伤血管的几率较小,无须刻意避开血管,大大减少了术中术后出血、穿孔等并发症的可能性,且对肾功能无影响,术后不引起肾皮质瘢痕,提高了手术安全性。

(3)对于复杂性结石的治疗相对要困难些。可以根据患者情况进行分次、多通道、多方法进行治疗。拟行PCNL的复杂性结石患者均应该常规行中段尿培养和药敏试验,这样可以使我们在患者出现持续发热的时候有针对性的使用抗生素,且围手术期常规使用抗生素预防感染,同时建议术前使用抗生素。