通腑法在中风病中的运用

韦春燕

通腑法在中风病中的运用

韦春燕

中风病 通腑法

广西壮族自治区钦州市钦北区人民医院(钦州535000)

通腑法又称下法，是中医治疗的八法之一。近年来，通腑法在中风病中的治疗得到广泛运用，相关报道甚多。现综述如下。

1 中风腑实证产生的机制

中风病的病因病机很复杂，历代医家论述颇多，但归纳起来不外乎本虚标实。在本为肝肾阴虚、气血衰少，在标为风火相煽，痰湿壅盛，瘀血阻滞，气血逆乱。刘茂才等[1]认为中风无论何因，均可致腑气不通。肝为起病之源，胃为传病之所，木横土衰或气虚血瘀，必致脾胃斡旋升降失常，致中州运化传导失职，糟粕内停，且中风急性期多为阳火亢盛，火热内炽即可烁液成痰，助阳化风，又可消烁津液，致胃肠燥结，腑气不通，形成腑实证。同时，中风之人平素多有膏粱厚味的饮食习惯，好逸少劳的生活方式，长期紧张的精神状态，致使脾胃受伤，痰浊内生;或五志过极，肝郁化火，烁津成痰，津液不足，肠道失润;加之制动或屡用脱水剂，导致津液缺失，故大便干结[2]。现代大量的临床亦观察到大便秘结是中风病急性期常见的症状。在中风病非急性期，曹晓岚[3]亦认为病人虽以本虚为主，然而虚损到一定程度，可见由虚致实或虚实夹杂证候，故虚证但有可下之症，亦应及时运用通腑泻下，并总结出中风各期均可见腑实证候，建议及早运用通腑法。

2 通腑法在中风病中的运用

最早将通腑法用于中风病的首推金元时代张元素，其创立的三化汤为治疗中风腑实便秘的代表方，其后刘河间、沈金鳌、张锡纯等亦注意到通腑法对治疗中风病的重要性。现代治疗中风病，根据中风的不同阶段，不同病机特点，通腑法常与他法配合使用，常用者有以下几种。

2.1 化痰通腑法 适用于中风痰热腑实证。元代朱丹溪曾谓“半身不遂，大率多痰”。近十余年人们认识到急性期以痰热腑实证候比较常见，初步形成了急性期以通腑化痰为主要治则的治疗方法[4]。陈霖[5]用大黄温胆汤加减配合注射用清开灵治疗痰热腑实型急性缺血性中风40例，结果治疗组总有效率95%，对照组为84.2%，两组比较差异有统计学意义。王新志教授亦提倡化痰通腑攻下法应作为中风病急性期治疗之常规大法，并研制出具有化痰通腑攻下之功的中风星蒌通腑胶囊[6]。

2.2 通腑泻热法 适用于中风发病之初或发病期，以气粗、口臭、舌红苔黄或燥、脉弦者为辨证要点。孙晓东等[7]认为通腑泻热法是中风急性期采用的主要治则之一。中医学认为“闭者通之，逆者降之”，通其腑气，导热下行，不但使腑气通畅，气血得以敷布，痹通络活，而且使阻于肠胃的痰火积滞迅速排除，浊气下降，不能上冲熏扰神明，纠正气血之逆乱。刘淑风[8]用通腑泻热法治疗急性中风35例，结果基本治愈20例，显效9例，有效5例，无效1例，总有效率97.14%。孙书森[9]用通腑泻热法治疗中风阳闭证亦取得较满意效果。

2.3 祛瘀通腑法 一直以来，活血祛瘀法治疗缺血性中风及出血性中风稳定期的疗效是肯定的，临床上报道也较多。近年来出血性中风在急性期运用活血化瘀治疗也屡有报道。祛瘀通腑法是针对血瘀腑实证提出来的。萧明珍等[10]认为通腑法的运用不仅可泻腑实，畅气机，且有利于瘀血的消散及吸收，增强疗效。张仲景治瘀，大黄是其主要药物，如桃核承气汤、大黄牡丹汤、大黄䗪虫丸等，皆为瘀实同治、推陈出新之法，有实则通泻，无实则活血。两法合用，相得益彰。朱文宗等[11]治疗高血压脑出血患者，在血肿微创清除术后加用活血通腑法方药，结果急性期(14d)病死率为12.1%，对照组为25.0%，治疗后90d治疗组日常生活能力优于对照组，神经功能缺损程度评分显著低于对照组。

2.4 通腑开窍法 适用于中风闭证。症见神昏、牙关紧闭、口噤不开，肢体强痉，此乃中风病之急重症。如腑实燥结，则热毒上扰清窍，清窍闭塞而逐加重神昏，治疗以开窍醒脑通腑为要。刘茂才教授通过多年临床经验总结并研制了通腑醒神胶囊，正是为中风中脏腑之阳闭证或阴闭证痰邪积滞、腑气不通而设。制剂由番泻叶、虎杖、人工牛黄粉、天竺黄、瓜蒌仁等组成。诸药合用，腑气得通，浊气下降，不能上冲扰乱神明，而达到通腑开窍之目的。刘树权等[12]认为窍闭证在中风的发生过程中为临床常见证，尤其是急性中风更易出现窍闭证病理表现。因而通腑开窍法实为治疗中风重要之法。然而中风病的治疗，在治脑的同时，要立足于大肠气机的正常运行，以保持腑气通畅。只有腑气顺畅，才能腑通脑安。

2.5 通腑息风法 甘健等[13]认为中风早期以阳亢风动、大便秘结之本虚标实多见，并在中风发病早期(2～4周)应用息风通腑法治疗患者30例，结果能显著提高中风病的疗效。方由羚羊角粉、钩藤、全蝎、石决明、生大黄、石菖蒲、三七、鲜竹沥、水蛭、地龙等加减组成，其中羚羊角、钩藤、全蝎、石决明平肝息风，大黄泻下通腑，石菖蒲、鲜竹沥逐痰开窍，三七、水蛭、地龙活血化瘀。诸药合用，使腑气通畅，邪有出路，达到平肝息风、开窍醒神、气血调和、经络疏通的目的。

2.6 滋阴通腑法 临床观察发现，在中风急性期的数日内，特别是已用脱水药的患者，可迅速出现口渴、烦燥、便干、舌红绛、苔少或黄燥等症状。所以采用滋阴法纠正和防止阴津亏虚是中医治疗急性中风的一个重要原则[14]。《临证指南医案·中风》云“肝风肾液内枯，阳扰风旋乘窍”。阴液亏虚，肠失滋润，大肠秘结，热邪内阻，进一步耗竭真阴，则阳独亢，虚火不得下潜而病情加重。故治疗上应注意运用滋阴通腑。张赛等[15]在西医治疗基础上采用增液承气汤和四物汤加减治疗阴虚血瘀腑实型脑血栓形成55例，总有效率96.3%。

2.7 通腑泻毒法 近10年来，不少医家认识到毒邪在中风发病中的地位，以痰瘀毒互结来分析该病的病机。如王永炎[16]认为“邪气亢盛，败坏形体即转化为毒，中风后，可产生瘀毒、热毒、痰毒等毒邪，破坏形体，损伤脑络”。故尽早清除毒邪是提高中风治愈率，改善预后的关键。凌方明等[17]在此基础上研制了纯中药的复方制剂脑毒清颗粒。方中胆南星、全瓜蒌、地龙豁痰、开窍以祛痰毒，丹参、水蛭活血化瘀以散瘀毒，大黄、枳实通腑降浊以泄热毒及腑毒。诸药合用可改善脑血液循环，清除脑内瘀毒、热毒、痰毒和腑毒(畅源性毒素)等“内生毒邪”。

综观上述可见，各医者在临床治疗中风并非仅运用单一治法，因痰、火、风、气、血、虚等致病因素互相影响，互相作用，致使症候多样，纷繁杂乱，故临床上常多法合用。根据腑气不通的特点，辨证论治，或化痰通腑祛瘀，或清热化痰通腑，或化痰通腑开窍，或养阴化瘀通腑，或息风通腑祛瘀等。

3 通腑法在中风病中的运用原则

临床上常以便干便秘、舌苔黄腻、脉弦滑为应用通腑法的基本指征。近年来，许多医家认为通腑法的应用不必拘泥于上述三大指征。刘茂才等[1]认为只要不是中风脱证，或者大便泄泻失禁，即使没有明显腑实证，中风病发，重症或闭证患者，都可以即时开始给予通腑治疗。方顺淼[18]治疗中风病提出以下心得:“昏迷开窍，通腑为用”，“虚证可攻，贵在配伍”，“活血祛瘀，勿忘大黄”。而张勇等[19]提醒，通腑法可耗伤正气，妄用攻下药常致心慌，气短，自汗，口干，舌红少津，脉沉缓等，故建议临床应根据病情和体质合理选用攻下法，中病即止，一旦腑气得通，再改用他法，防止苦寒太过伤正，转为脱证。陈苡靖[20]建议:(1)使患者大便保持在每日2次左右为宜;(2)大便通下后，应根据症状的好坏而减少剂量或运用缓下剂继续用药，但要以腑气通畅、舌苔渐退为度;(3)如为元气衰败之中风脱证通腑法自当禁用。

4 通腑法治疗中风病的机理

肖琳[21]分析通腑法应用于中风病急性期的意义在于:(1)釜底抽薪，直折暴逆之气机。(2)敷布气血，畅达血脉。(3)推陈出新，邪有出路。(4)急下存阴，以防竭脱。现代研究认为通腑法与西医脱水疗法相当，具有减轻脑水肿及脑细胞损伤等作用。胡建芳等[22]通过动物实验发现通腑法开通玄府，能减轻大鼠急性局灶性脑缺血再灌注损伤的脑含水量，减轻脑组织病理损伤程度，从而减轻神经功能缺损症状。高祖明[23]经动物实验研究发现通腑法可改善脑肠肽对胃肠道的调节功能，使血管活性肠肽、P物质、胃动素(MOT)的释放量增加，促使肠管运动，清除氨类、吲哚等肠道有害物质。总之，经过现代医学的不断研究发现通腑法治疗急性期中风病可改善人体的新陈代谢，清除肠道内的有害物质，排除毒素;增加胃肠活动，降低机体应激状态;调整植物神经紊乱，稳定血压;降低颅内压，减轻脑水肿;促进血肿吸收，增强脑供氧;调整血管通透性，改善微循环;预防和减轻应激性溃疡和肺部感染;减轻神志障碍，有利于肢体功能恢复，减轻后遗症，提高患者生存质量[24]。

5 结语

通腑法治疗中风作用是肯定的，历代医家一直比较关注，特别是近十余年来，从腑实证形成的机制到通腑法运用的作用机理、给药途径、现代医学的研究等方方面面皆有，但在遣方用药上多以自拟方为主，且缺乏大宗病例的观察，客观性和科学性有所欠缺。另外，中医治病讲究的是辨证论治，不同患者，不同时期，不同症状，选用的方药不同，在这一方面无客观的量化指标。中风起病以病急多见，常有神昏窍闭者，虽目前除了口服给药，尚有鼻饲、灌肠、直肠滴注等方法，但这方面研究、报道并不多，不能满足临床急救的需要。因此完善通腑法在中风病治疗中的各个环节是今后需要侧重的问题。

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