全胃切除术治疗胃癌180例体会

王浩 李向国

(安徽省海军安庆医院普外科 安徽安庆 246003)

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组180例,男98例,女82例,平均年龄64.2(39～81)岁。

1.2 诊断方法

行胃镜检查127例,119例获得病理确诊,占93.7%,全部180例均在我院获得确诊。行胃肠钡餐检查108例,92例次(85.2%)显示有明显龛影、充盈却损及粘膜僵硬中断,提示癌变。均行B超检查了解肝脏、腹腔腹膜后淋巴结转移及是否有腹水等情况,结果显示肝脏实性结节4例,腹膜后淋巴结肿大118例,腹水9例。行CT扫描检查153例,结果示肝脏转移结节4例,腹膜后淋巴结肿大104例。

1.3 合并疾病

58例合并其他疾病,其中高血压病9例,冠心病或心电图异常19例,糖尿病8例,慢支、肺气肿及肺功能异常25例,其他肝胆疾病5例。

1.4 手术方式

采用全麻气管插管142例(78.8%),全麻加连硬外麻醉38例(21.2%)以便术后镇痛。行根治性全胃切除术135例(75%)姑息性全胃切除术45例(25.0%)经腹入路161例(89.4%),胸腹联合入路19例(11.6%),应用吻合器吻合177例(98.3%),手工缝合3例(1.7%);按规范胃癌根治手术切除全胃,一并切除大小网膜,清扫周围淋巴结,消化道重建均采用食道－空肠Roux-en-Y吻合。

2 结果

组织学类型:乳头状管状腺癌132例,低分化腺癌27例,鳞癌及腺鳞癌21例;大体类型:溃疡型41例,溃疡浸润型72例,肿块型67例;病理TNM分期:Ⅰ期18例,Ⅱ期71例,Ⅲ期83例,Ⅳ期9例。共计检出淋巴结1098枚,平均6.1枚/例,阳性242枚,阳性率22.0%;食道吻合口癌残留1例,为经腹入路的姑息手术患者,转至肿瘤内科予以化疗,术后随访6个月,未见局部复发。

术后发生食道吻合口漏2例,吻合口狭窄4例,吻合口出血1例,此7例均为采用吻合口器的病例,发生膈下、胸腹腔积液7例,所有病例均经过抗炎,支持、止血等对症保守治疗痊愈出院。术后平均住院12.1(8～16)d。

3 讨论

胃癌的好发部位以胃窦部为主,其次是贲门区,而近年来胃癌的发生似有增加的趋势。胃癌的外科治疗多采用胃癌根治术(大部切除术)或根治性全胃切除术。总结分析本组病例的治疗经过,笔者等体会到应用全胃切除术治疗胃癌存在以下问题。

3.1 重视围手术期合并疾病的处理

胃癌的发病年龄偏大,多存在合并其他疾病,因此在术前应对合并疾病采取相处理,对可能危及生命的合并症应采取更加积极的措施。术中常规留置空肠营养管,以便术后早期进行肠内营养支持治疗。术后做好监护工作,雾化吸入及时清除呼吸道分泌物。

3.2 入路的选择

胃癌行全胃切除术通常的入路有3个[1]:经胸、经腹和经胸腹联合切口入路。经胸入路胸段食道显露好,可满意清扫胸腔淋巴结。但对呼吸、循环干扰大,腹腔淋巴结清扫受限制。经腹入路创伤小,腹腔显露好,利于腹腔淋巴结的清扫,但食道显露欠佳,食道切除长度受限制,易引起上切缘癌残留。胸腹联合切口入路显露良好,既能满意清扫腹腔淋巴结,又能兼顾胸腔纵隔淋巴结的清扫,同时亦能切除足够长的食道,但手术创伤过大,手术时间过长,增加了并发症发生的机会[2]。

3.3 消化道重建方法的选择及术中注意事项

全胃切除术后消化道重建的方法很多,各有优缺点。为了减少并发症的发生,在进行消化道重建尤其是使用吻合器进行吻合时,应注意以下若干问题:(1)应选择全麻或全麻加硬膜外麻醉,既便于良好的暴露手术视野和方便吻合器的操作,又便于必要时中转开胸。(2)选择适当规格口径的吻合器,过大、过小均不利于吻合口愈合。(3)食道下端荷包缝合应均匀,荷包应收紧,方能确保切割整齐,避免对合不齐而引起吻合口漏或继发瘢痕狭窄。(4)撤下底座时不应对吻合口有牵拉,应酌情对受牵拉方向行浆肌层或全层间断缝合数针。(5)不能一味强行使用吻合器吻合。选用管径过大的吻合器则难以插入空肠,管径过小则食道荷包收不紧,强行使用吻合器易致不良后果。(6)术后应常规放置引流管,预防吻合口漏的发生,引流管应在膈下和胸腔的最低位,保持引流通畅。(7)一旦有并发症发生的迹象,应即使发现,探明原因,作出正确判断,迅速采取有效措施予以纠正。

[1]邵钦树,叶再元.胃底贲门癌的术式选择[J].中华外科杂志,2006,44(23):1592～1593.

[2]孔斌,戴伟.改良手术径路治疗进展期贲门癌的临床研究[J].中国肿瘤临床,2005,32(7):415～417.