新鲜羊膜移植治疗角膜溃疡

高亚林

(河南省许昌市中心医院眼科 河南 许昌 461000)

对于严重的角膜溃疡,药物难以控制,常常造成角膜严重破坏,甚至角膜穿孔,既往多采用角膜移植术进行治疗,由于角膜材料来源困难,手术条件要求高,中小医院难以开展,患者无法得到及时的治疗,另外,术后排斥反应等并发症影响治疗效果。我院自2005年以来,采用人新鲜羊膜移植治疗各种角膜溃疡35例,35眼取得了满意的效果,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2006～2008年我院收治各种角膜溃疡35例(35眼),其中男22例,女13例,年龄14～68岁,平均41岁。溃疡类型包括细菌性角膜溃疡19例,真菌性角膜溃疡8例,病毒性角膜溃疡6例,化学烧伤性角膜溃疡2例,所以病例均经常规药物治疗1个月以上无效,溃疡进行性加深,或反复发作的病例。

1.2 羊膜的制备

采用新鲜健康孕妇剖宫产羊膜组织,孕妇经HbsAg、衣原体、人免疫缺陷病毒及梅毒检验均阴性。将胎盘组织在无菌条件下,用生理盐水冲洗干净,置于含有青霉素5000μ/L、链霉素5000μ/L及二性霉素B2.5mg/L的生理盐水中浸泡10min,将羊膜与绒毛膜纯性剥离。将羊膜粗糙面与纸的粗糙面想贴,上皮面相上平铺于黏贴手术巾的纸片上。附有羊膜的纸片修剪成5cm×8cm大小,置于含青霉素100000μ/L、链霉素100000μ/L的DMEM培养基中,4℃冰箱中保存,12h内备用。

1.3 手术方法

在手术显微镜下进行,根据溃疡的类型选择不同的手术方式:对角膜溃疡波及深度<1/2角膜厚度者行单层羊膜移植,波及深度>1/2后弹力层膨突者行多层羊膜移植术,1例化学烧伤性角膜溃疡病人行联合角膜带活性角膜缘的板层角膜移植。术中先行角膜溃疡病灶清创,用刀片刮除角膜上皮及血管翳,彻底清除临近坏死的球结膜,小心操作,避免穿孔。充分暴露角巩膜植床,并用庆大霉素液冲洗创面。巩膜表面彻底止血后,用等面积上皮面向上的羊膜植片,覆盖于角巩膜床上。于角膜缘3、6、9及12时钟位用10-0尼龙线将羊膜植片缝合固定于浅层角膜上,使紧贴角膜植床,再用10-0尼龙线将羊膜植片边缘与球结膜创缘缝合,固定于浅层巩膜上,包埋线结。术后绷带加压包扎1～2d,用点必舒滴眼,每2小时1次,2周后抗生素及皮质类固醇滴眼,次数渐减。

表1 手术前后视力对比

2 结果

2.1 临床效果

35眼中32眼治愈,术后3～15d炎症控制,疼痛消失,约3～5周角膜上皮愈合。

2.2 植片情况

未见急性排斥反应,在愈合过程中,1眼早期羊膜溶解,有8眼在术后1个月左右逐渐脱落或自溶,但角膜上皮保持稳定愈合。

2.3 术后视力情况

术后视力提高31眼,不变4眼。术前视力≤0.05者26眼,术前视力≥0.05者9眼,术后视力≥0.05者28眼,术后≤0.05者7眼。

3 讨论

角膜溃疡是一种主要的致盲和视功能损害的原因。[1]临床药物治疗效果往往欠佳。自从羊膜被用来治疗难治性角膜溃疡,它在临床上的应用范围越来越广。羊膜是人体最厚的基底膜,取材容易,抗原性低,具有抑制新生血管和成纤维细胞生长,促进角膜结膜上皮细胞生长,维持其表型及提供肖滑的基底膜作用[2],羊膜中含有多种蛋白酶抑制因子,可以抑制角膜溃疡基质中大量炎症细胞产生的多种蛋白酶,促进成纤维细胞的再生及胶原组织的再构建,从而促进角膜溃疡组织愈合,羊膜本身作为基底膜,含有Ⅳ、Ⅴ型胶原和粘连蛋白能分泌各种细胞生长因子,可以促进上皮细胞分化,增生,增强上皮细胞的粘附性,使结膜上皮胞分化,增生,使结膜上皮转化为角膜型上皮细胞,从面促进角膜溃疡组织愈合。Oscar等对神经性角膜溃疡进行羊膜移植后,对其角膜进行组织学检查,结果发现角膜表面愈合上皮化,而且其基底膜修复,周边上皮增生较快,一般在5～7层,而中央部较慢,一般在2～3层。角膜周边部Bowman层完全恢复。这进一步证实,角膜溃疡进行羊膜移植术后不仅可促使角膜上皮增生还可以加强基底膜的形成,对促进溃疡愈合,预防穿孔的有效的措施之一[3]。

采用新鲜羊膜移植治疗角膜溃疡的优点:(1)最大限度清除溃疡组织,迅速控制溃疡进展,应用羊膜组织重建眼表,促进创口愈合。(2)羊膜易于获取,而且随取随用,很方便。(3)手术操作简单,无需特殊条件,中、小医院均可开展,可广泛推广。(4)由于角膜材料相对缺乏,本手术可做为一种紧急情况下临时应用。待条件许可后再行角膜移植。

本人在手术中有以下体会:(1)术前应尽量控制角膜溃疡炎症,术后应用适当抗菌素,防止复发。(2)术中将溃疡坏死组织清除,植床干净,易于创面愈合。(3)植片平铺,缝合固定牢固,防止与植床间形成间隙,包扎固定。(4)对溃疡较深或化学烧伤严重可联合干细胞或板层角膜移植。深层溃疡可多层羊膜移植,本组有3例深层角膜溃疡行多层羊膜移植,1例化学性角膜溃疡行干细胞及板层角膜移植。

总之,新鲜羊膜移植为基层医院治疗各种难以治愈的角膜溃疡提供了一种切实可行的手段,它能有效地缩短病程,促进愈合、改善视功能,不失为一种值得推广的治疗方法。

[1]Daniel Vanghan.眼科学总论[M].北京:人民卫生出版社,2001:120.

[2]陈家洪,周也有,黄挺,等.新鲜羊膜移植治疗严重的急性炎症期及斑痕期眼疾病的研究[J].中华眼科杂志,2000,26:13～17.

[3]刘来富.羊膜移植治疗蚕蚀性角膜溃疡[J].中国实用眼科杂志,2007,25:1237～1238.