食管癌术后空肠营养管早拔的原因分析及对策

郝 群* 范 荣 任利秀

利用空肠营养管对食管、喷门癌患者进行肠内营养具有操作简便、安全易行、经济适用的特点，能显著改善手术患者的营养状态，有利于患者的术后恢复[1]。一般术后空肠营养管应留置5～7d，但临床上有部分患者提早到术后1～2d就拔管，致使患者不得不采用肠外营养。肠外营养既增加了患者的经济负担，又不利于肠道功能的早期恢复。四川省宜宾市第一人民医院胸外科对2005年1月至2008年6月住院的220例食管癌手术患者中提前拔管的14例进行了提前拔管原因分析，并提出了相应对策。经采用这些方法后效果满意，现总结如下。

1 临床资料

选择2005年1月至2008年6月住院行食管、喷门癌手术患者220例，其中提前拔管14例，男11例，女3例，年龄46～71岁，胸上段食管癌4例，胸中段食管癌8例，胸下段食管癌2例， 均行食管癌根治术，在提前拔管的14例患者中，7例自行拔管，6例管道阻塞，1例因乳糜瘘而提前拔管。

2 原因分析

2.1 自行拔管的7例患者中，2例是因不能耐受空肠营养管、知识缺乏而自行拔管，1例是因术后躁动，未加约束而自行拔管，4例因大量出汗致营养管固定不牢而滑出。

2.2 管道阻塞引起的原因主要是营养管扭曲和营养液黏稠，容易造成物质沉淀而阻塞管腔。

2.3 在输注营养液的过程中，控制滴速很关键。对于发生乳糜瘘的患者，控制营养液的滴速更显重要，一旦营养液输入过快，可加重患者的乳糜瘘 。

3 对 策

3.1 对自行拔管的患者

①置管前应做好解释工作，向患者介绍肠内营养的优点，及对治疗原发病的益处，介绍治疗成功病例，增强患者的信心，及时处理出现的问题，增加患者的安全感，这样有利于肠内营养液的顺利滴注。滴注肠内营养液时应反复强调肠内营养的意义及重要性，指导患者及家属妥善保护好营养管，防止滑脱及扯脱[2]。②对术后躁动的患者，应适当使用约束带约束双上肢，防止患者拔管，在使用约束带时做好家属的解释工作，待患者清醒后，应及时去除约束带。③过去宜宾市第一人民医院胸外科固定空肠营养管常采用传统的胶布交叉固定于鼻翼旁和面颊的方法，空肠营养管较易滑脱（特别是患者出汗较多时），后改进为先用胶布缠绕营养管（自鼻孔下1cm处开始，向下缠绕约5cm，胶布缠绕时注意上厚下薄的原则），再用绷带在胶布上打节，绷带两端系于患者枕部，不需用胶布粘贴在患者皮肤上，患者感觉比较舒适。采用此种方法固定营养管后，未再发生过营养管滑脱事件。

3.2 防止管道阻塞的对策

①在滴注营养液前，先用0.9%NS50～100mL加入营养液中，在保持营养液营养成分不变的情况下，稀释后滴注，管道不易阻塞。②加强巡视，避免管道扭曲，妥善放置管道。并在滴注过程中每4～6h用温开水20～40mL冲洗肠内营养输液管，在两瓶营养液之间输入0.9%NS 40～50mL，以保持管道通畅。营养液滴注完后，再输入0.9%NS 40～50mL冲洗输液管，防止营养液潴留腐败引起肠道感染和堵管。③若发现管道不畅，可用50mL注射器抽0.9%NS或温开水推注，在病情许可的情况下，可调整营养管的位置，使其通畅。

3.3 控制滴速的对策

①护理人员应掌握滴注营养液时必须严格按由少到多、由慢到快的原则，术后第一日滴入500mL，速度一般为15～30mL/h，逐日递增输入量和输入速度，营养液温度应保持在37℃左右，并加强巡视。②有条件时尽量用营养泵控制滴速，因营养泵不但可以严格控制滴入量，而且可以对营养液进行加温，以减轻患者的胃部不适感。③在滴注前应向患者及家属讲明，不可随意调整营养液输注速度。

4 讨 论

四川省宜宾市第一人民医院胸外科对220例食管、喷门癌手术患者均采用德国费森尤斯卡比公司生产的鼻十二指肠营养管，术晨将十二指肠营养管末端插入胃管末端引流孔内，连同胃管由同一鼻孔插入患者胃内或食管内，如插管过程有障碍不得强行插入，以免穿破肿瘤[3]，切断食管进行吻合前退致吻合口上端，胃食管吻合完毕后，将胃管送入胃内，十二指肠营养管继续送入十二指肠水平部，长度为65～70cm。确定营养管位置无误后，退出营养管钢丝内芯，将营养管与胃管一起固定于面部待用[2]。在使用空肠营养管过程中应做好以下工作，以确保空肠营养管起到应有的作用：①安置前向患者解释留置营养管的作用和早期肠内营养的意义，置管营养期间可能出现的不适及对策，以取得患者的配合；②滴注营养液期间,患者取半卧位,以减少胃肠内容物反流和呼吸道误吸的可能；③妥善固定好营养管，并指导患者及家属妥善保护好营养管，避免扯脱；④保持营养管通畅，每日更换输液器；⑤控制输入量和速度，不可随意调整滴速；⑥加强口腔护理和置管侧鼻孔的清洁与润滑，每日行口腔护理2～3次，置管侧鼻孔用生理盐水清洁后，涂石蜡油润滑；⑦观察有无腹痛、腹胀、腹泻、便秘等胃肠道并发症。宜宾市第一人民医院胸外科对安置空肠营养管的患者在做好详细解释工作的同时，采用改进空肠营养管固定方法，稀释营养液，用营养泵控制滴速、加强巡视等护理措施后，2008年6月至2009年7月的72例患者中，无1例发生提前拔管，既保障了患者术后营养的供给，有利于术后肠道功能的恢复，又降低了患者的医疗费用，对术后机体康复和并发症防治都起到重要作用。

[1]肖波,李强,任光国等.食管、喷门癌术后空肠营养管的应用研究[C].食管癌学术研讨论文集,2007:160.

[2]张小燕,文红英,龚雨,等.食管癌术后早期营养支持治疗的护理[C].食管癌学术研讨论文集,2007:233.

[3]徐锡琴.肠内营养在胃肠外科术后的应用[J].医学创新研究,2007,11(4):75.