经尿道前列腺病发症的防治体

2010-02-10刘峰

中外医疗 2010年21期

刘峰

(吉林省桦甸市人民医院吉林桦甸 132400)

现就我院2006年6月至2009年12月经尿道前列腺电切术(TURP)出现11例手术并发症报道如下。

1 临床资料

本组138例,年龄60～91岁,平均75岁,均有典型前列腺增生的临床表现,其中尿潴留39例,102例伴有心、肺、脑部疾病或高血压、糖尿病。16例伴肉眼血尿,术前常规彩超检查,最大尿流率(Qmax)平均8.8mL/s,平均尿流率(Qave)5.2mL/s,IPSS平均25分,QOL平均4.5分,直肠指诊前列腺I°36例,Ⅱ°53例,Ⅲ°49例。

2 方法

采用沈大内窥镜电切系统,冲洗液为5%葡萄糖注射液或4%甘露醇,电切功率140～180W,电凝功率80W,有膀胱结石的<2cm者用大力碎石钳钳碎后经尿道取出,>2cm者先小切口取出而后留置膀胱造瘘管,手术时首先了解双侧输尿管管口位置,N-V径距离,膀胱内有无肿瘤等新生物,如有先行肿瘤电切术。具体操作时中叶增生明显者先切除中叶,有利于后面手术操作。两侧叶增生明显者,在增生最明显处先从膀胱颈口至精阜近端切一槽沟,深达包膜,然后以此沟为标志,向两侧延伸切割。切割时首先大块长条切除腺体,注意止血,防止视野不清。而后精细修切,防止切穿包膜。在镜下见到前列腺包膜环形纤维为准。术中随时退镜观察外括约肌形态,防止损伤,仔细修切前列腺尖部后,将镜鞘退至精阜远端,观察膀胱颈和腺窝是否平整,否则予以修平,保持流出道平整。彻底抽出组织碎片后关闭进水通道,以观察创面出血情况,彻底止血。留置三腔尿管,水囊注水40～60mL,牵拉压迫膀胱颈部,接盐水冲洗。手术时间30～150min,平均70min,切除组织21～80g,平均46g,手术超过30min静注速尿10mg,超过60min再静注速尿20mg及地塞米松10mg。术后常规给予吸氧,严密监测生命体征变化,以及电解质、血糖、血氧饱和度等变化,保持水电解质及酸碱平衡。应用抗生素,必要时应用止血药。

3 结果

127例患者术后冲洗膀胱3～5d,尿管平均留置1周,拔出尿管后排尿通畅,IPSS平均5分,随诊2～10个月,平均最大尿流率(Qmax)16mL/s。另有出现并发症11例,其中腹腔腹膜外积液2例,水中毒1例,近期大出血3例,长期尿失禁1例,尿道外口狭窄导致排尿困难3例,下肢静脉血栓1例。

4 讨论

(1)水中毒:本例患者82岁高龄,合并心肺疾患,手术时间130min,冲洗液压力高,手术结束后病人出现胸闷、呼吸困难、腹帐、烦躁,血压下降(80/50mmHg),急检血清离子血钠122mmol/L,诊断水中毒,立即给予速尿40mg静注,地塞米松10mg静注,静点升压药(多巴胺)维持血压,并静点5%高渗盐100mL,白蛋白50mL,并给予抑酸剂,保护胃粘液,预防应激性溃疡,并让病人半卧位,1h后重复使用利尿剂,病情逐渐缓解,于次日恢复正常。分析原因为手术时间过长,冲洗液压力高所致,预防措施时间控制1h以内,低压冲洗,术中避免切穿前列腺被膜及静脉窦。

(2)腹腔腹膜外积液:本组2例,均在术后发现,病人自述腹胀,伴有轻度呼吸困难。查体见腹部膨隆多明显,两侧腹壁多肿胀。腹穿可抽出积液,均给予腹腔穿刺留置引流管引流腹腔积液(可按内科放腹水方法处置)。应用利尿剂,半卧位,均顺利恢复。

(3)术后近期大出血:本组3例,均发生在术后1周以内,表现为冲洗液颜色加深、流出不畅、下腹部膨隆,超声可明确诊断。均应用金属导尿管置入膀胱,用大号注射器将血块吸出。重新留置尿管膀胱持续冲洗,并给予止血药静点。分析原因为术中止血不彻底,以及膀胱内切除的前列腺组织碎块吸出不彻底有关。后者可导致术后冲洗过程中前列腺组织碎块堵塞尿管,排出不畅,膀胱过度充盈膨胀,导致前列腺切除创面继发性出血。预防措施关键是术中止血彻底,保持视野清晰,彻底吸进前列腺组织碎块。

(4)长期尿失禁:该例患者术中经过尚顺利,前列腺较大,超过精阜较多。术中为追求愈合效果而切除前列腺组织明显超过精阜,导致尿道外括约肌损伤,以致出现此并发症。应牢记此教训,预防关键保持术野清晰,以精阜为标志,切勿超过精阜。

(5)尿道外口狭窄:本组3例均发生再术后1～2个月左右,逐渐出现排尿困难,查体发现尿道外口明显狭窄,粘连所致。仅可通过F11尿道探子。3例均采用定期尿道扩张方法,顺利治愈。分析原因为病人尿道外口细小而电切镜鞘较粗,强行插入引起尿道外口撕裂伤。另镜鞘反复拉动致尿道外口粘膜损伤,术后出现瘢痕收缩而至狭窄。预防措施:选择口径合适的电切镜,进镜时应轻柔操作并将镜鞘涂足量润滑剂。如尿道外口明显细小应给予切开。

(6)下肢深静脉血栓:本组1例发生在术后第4天,表现患侧下肢青紫肿胀,疼痛。行超声检查可确诊。高龄、心血管疾病是下肢深静脉血栓形成高危因素,加上术后卧床,下肢活动少,血流缓慢,血液淤滞,有时应用止血药,更易诱发血栓形成。预防措施:术后指导家属间断按摩下肢,促进下肢血液循环,鼓励患者主动屈伸肢体,膀胱冲洗结束后尽快下床活动。