腰椎间盘突出症手术治疗围手术期护理体会

岳 丹

河南中医学院第三附属医院 （郑州 450008）

腰椎间盘突出症是骨科常见病、多发病，近年来发病有逐年上升的趋势。该病多发生在青壮年，病因多为不同程度的外伤史及长期的体力劳动，男女之比各种文献统计多有不同，为4∶1～8∶1至10∶1～30∶1不等，国内统计约40岁左右发病。由于病后给患者造成工作、学习、生活上的诸多不便，患者有迫切的治疗愿望。目前公认较为有效的治疗方法是手术治疗，但有些患者术后易出现神经根粘连，腰椎不稳，需再次手术，有学者认为这与围手术期的护理有极其重要的关系。我院2006-2008年对212例腰椎间盘突出症患者采用手术治疗，通过细心的术前准备及精心的术后护理，提高了手术疗效和患者生存质量，现将护理体会报告如下。

1 术前护理

1.1 评估全身情况 患者入院后全面了解病情，详细查体，严密观察体温、脉搏、呼吸、血压、饮食睡眠、大小便情况，有无尿滴沥、大小便失禁、尿潴留等，下肢活动、感觉、反射情况及痛、触觉有无异常及范围大小，有无感觉过敏、有无卧床产生的并发症与药物过敏史等。配合做好各种辅助检查及化验标本的留取。

1.2 心理护理 了解患者对疾病的认识，根据病情向患者及家属讲明术前术后应注意的事项，我们在充分掌握患者心理状态的基础上采取了不同的护理对策。（1）鼓励安慰患者，向患者耐心讲解有关知识，使之对疾病有充分的了解，并明白手术治疗的必要性，简要介绍手术方法，消除患者顾虑，稳定患者情绪。（2）介绍手术治疗椎间盘突出症的发展状况和我院目前的治疗水平，并介绍手术医生的情况，请已做过手术恢复良好的患者现身说法，使患者信任医护人员，增加对治疗的信心。（3）根据患者及家属的文化层次分别给予耐心讲解。（4）保持病房安静、整洁，为患者创造一个舒适的就医环境，尽量减少各种不必要的刺激。

1.3 手术体位及卧位排便训练 术前指导采取正确的卧位，卧硬板床休息，即抬高床头20°，膝关节微屈曲，以放松背部肌肉，教会患者床上锻炼腰背肌及滚桶式翻身。由于腰椎手术采用俯卧位，时间1～2h，患者往往感到不习惯，甚至难以忍受，所以在手术前1～2d开始手术卧位训练，帮助患者逐渐适应手术卧位，提高耐受能力。方法：患者取俯卧位，在胸腹部垫一纵向软垫，头侧卧，逐渐训练至持续俯卧1～2h。腰椎手术后一般需要绝对卧床，大部分患者不习惯床上排大小便，所以，必须在术前2d训练床上大小便习惯，使术后能适应床上排大小便。术前1周戒烟，并做深呼吸，预防肺部感染。糖尿病患者指导其合理饮食，正确服药，将血糖控制在正常水平。高血压患者嘱其按时服药，定时测量血压，以保持正常。

1.4 术前准备 术前3d备皮，术前2d始用肥皂水清洗备皮区，术前1d剃净毛发，用75%酒精消毒，注意不要损伤皮肤。术前12h禁食，4～6h禁饮，以排空胃肠道。术前1d按照无菌技术操作原则行留置导尿术，保持尿管固定、无菌、安全、畅通。

2 术后护理

2.1 体位 患者术毕返回病房后，至少由1～2名护士和1～2名医生协助、指导，将患者妥善安置于硬板床上，先平卧2h，以压迫创口达到止血的目的，2h后可翻身，背部垫一软垫，翻身时需直线翻身，防止扭曲。若为硬膜外麻醉需平卧4～6h后，方可枕枕头。

2.2 生命体征监测 麻醉后血管扩张，患者体位突然改变或搬动患者时，都可能引起生命体征的变化。因此，硬膜外麻醉术后，需密切注意生命体征的变化，每30分钟监测1次心率、呼吸，每1小时监测1次血压，并做好详细记录，直至循环系统稳定为止。监测期间如发现异常，及时通知医生处理。

2.3 保持引流管通畅 出血较多的切口置橡皮引流或负压吸引，保持引流管的通畅，防止引流管受压、扭曲、折叠、成角，详细记录引流液的量、色、速度。术后4h内引出液超过300mL提示可能有活动性出血，应报告医生处理。观察引出液颜色，若引流液为淡黄色且量多，可能为脑脊液漏，应解除负压吸引并将引流袋置于略低于切口的位置。倾倒引流液时注意遵循无菌原则，一般术后24～48h拔除引流管。

2.4 注意切口出血 注意切口的渗血量、色、性质等。若切口的渗血量较多，且生命体征波动明显，应及时通知医生处理，更换敷料时严格注意无菌原则。如果发现出血嘱患者减少腰部活动，及时采取对应治疗。若为脑脊液漏则应抬高床尾，及时更换敷料，切勿打开切口进行引流。

2.5 麻醉消失后护理 患者术后麻醉作用消失后，感觉开始恢复，切口疼痛逐渐加剧，尤以手术日当天下午和晚间最剧烈，次日减轻。患者表现呻吟、出汗、辗转不安、不敢移动身体、不敢用力咳嗽，此时要针对患者手术的情况做出相应解释、劝慰，并细心检查排除加剧伤口疼痛的其他原因，必要时可遵医嘱适当给予止痛剂，如哌替啶、安痛定等。镇痛剂最好在麻醉作用已过且患者能自解小便的情况下使用，2次镇痛剂使用间隔时间≥6h。术后应注意保持病室安静，避免各种不必要的刺激，给患者创造良好的休养环境。

2.6 注意双下肢运动及感觉情况 术后严密观察患者双下肢感觉运动、深浅反射，麻醉消失后，以钝形针尖（如回形针针尖）轻触患者双下肢或趾间皮肤，观察有否知觉和痛觉。术中因神经牵拉可导致术后神经根水肿，出现肢体酸胀不适等症状，严重者可给予地塞米松10～20mg加入5%葡萄糖注射液500mL静滴，以减轻神经根水肿，减轻症状。术后恢复期也要观察双下肢肌力及双下肢感觉运动反射并与术前比较，总结疗效。麻醉清醒后，若疼痛加剧，下肢感觉、运动障碍加重，应及时报告医生，并协助处理。若为硬膜外麻醉，应掌握麻醉平面消失的情况，如果最后1次用药（利多卡因）4h后感觉仍未恢复或运动感觉反射障碍，并呈进行性加重，应考虑有截瘫的可能。需通知医生及时处理，早期确诊。

2.7 全椎板切除术后护理 患者平卧24h后方可翻身，24h后每2小时轴式翻身1次，可一侧肩、背、腰、臀部放置枕头，与躯干呈45°角，防止骶骨部受压。全椎板切除术后需平卧2～3周，术后7～10d可在床上做腰背肌锻炼，10～15d指导患者做腿、肩和双腿踏车功能练习。具体方法：患者平卧位，膝关节伸直，脚上举，幅度适当，逐渐增加直腿抬高次数，先单腿后双腿。每日3次，3～5拍/次（每抬起1次为1拍），以后每天增加1拍。下肢屈伸可移动牵拉神经根，利于恢复腰椎生理弯曲。早期背伸锻炼，可促使切除后椎体软组织愈合。行半椎间盘切除术后的护理同全椎板切除者，行椎管开窗检查术者次日可在床上活动，第3日至第5日时使用腰围保护可下床活动。

2.8 预防并发症发生 措施包括：（1）鼓励患者咳嗽及深呼吸，轻拍背部协助排痰，防止坠积性肺炎、肺不张。（2）尿潴留给予导尿的患者，用0.1%苯扎溴铵擦洗尿道口，每日2次，并嘱患者多饮水，防止尿路感染。（3）卧床期间勤翻身，多按摩（骨隆突处），保持床铺清洁干燥，预防压疮。（4）给营养丰富、易消化、富含粗纤维饮食，必要时给通便剂，防止便秘。（5）术后48h可指导患者做直腿抬高的功能锻炼，以减少瘢痕和粘连。

2.9 行走时机的把握 根据手术方式估计腰椎的稳定程度而考虑下床行走时间，一般需要1个月左右需带腰围方可下地，以侧卧位坐起再下床较为安全稳定。行走时要有保护性姿势，卡腰，保持脊柱平稳，每次下床10～15min，避免造成术后腰肌损伤，适应后逐渐延长下床时间，下床时还应注意长期卧床而引起的体位性低血压。

2.10 功能锻炼 在术后恢复期间，应注意进行背肌和腹肌的锻炼，增强脊柱稳定性，防止神经根粘连。具体方法如下：（1）仰卧屈膝位，收缩腹肌及臀肌，伸直髋关节，将臀部举起，保持5min再放下。（2）仰卧屈膝位，屈曲一侧髋关节，以双手抱住膝部使大腿尽量靠近胸壁，两侧交替各持续3min。（3）俯卧位，双手置后，紧缩双肩使头抬起，坚持2s后放下。（4）坐直屈膝位，双足固定不可移动，不可伸膝，在保持腰背肌张力平衡状态下，缓慢的仰卧并维持屈膝位。（5）站立位，收缩小腿后侧肌群，提起足跟5s放下，足跟着地。以上动作可选择应用，每次重复10次，同时作慢速深吸气运动。（6）倒着走。在以上训练中应不断调整以满足日益改善的肌力，逐步增加肌力负荷，才能保证肌力的不断增强。

3 健康教育

护士作为健康指导者，应通过讲解、支持、鼓励、暗示、例证以及权威性的疏导，让患者真正感到被关怀，增强其战胜疾病的信心和勇气。腰椎间盘手术的成功和预防术后复发，有赖于优质的护理配合。目前腰椎间盘突出症在中青年人发病率显著增加，他们自信心较强，不在乎手术前训练卧位及床上大小便，往往给手术后带来不必要的痛苦；不牢记手术后禁忌事项往往引起复发，如何使患者自觉地接受术前的训练和术后护理以及预防措施，很大程度上与护士健康教育的能力紧密相关。因此，护士要有较强的专业理论知识和教育能力。