试论《儒门事亲》汗吐下三法在急症中的应用

疏欣杨 张纾难 吴鲁华 指导 刘金民

1 中日友好医院（北京 100029）

2 北京王府中西医结合医院（北京 102209）

3 北京中医药大学东方医院（北京 100078）

张从正(约公元1156～1228年）,字子和,自号戴人,睢洲(今河南省兰考县）人，为金元四大家之一，是中医学术发展史上独树攻邪治病一帜的伟大医家，其主要著作《儒门事亲》所反映的“三邪理论”，“以通为用，贵流不贵滞，贵平不贵强”等学术观点，宗《内经》《难经》之旨，上承《伤寒论》汗、吐、下三法，私淑刘完素“主火论”思想，使汗、吐、下三法理论和方法得到丰富发展提高，书中临床运用记载至精至熟，学术风格自成一体，发展了中医学治则理论，为明清医家开辟了温病学说的先河，启发了现代用“以通为用”的观点指导临床。官修《金史·方技传》对其评价极高。近期再读《儒门事亲》，联系急诊内科临床实践，深感古法新用，攻邪治病学说在当今医学实践中仍有其现实意义。略试论如下。

1 汗法在急症中的应用

张从正在《儒门事亲》中说“诸风寒之邪，结搏于皮肤之间，蒇于经络之内，留而不去，或发疼痛走注，麻痹不仁，及四肢肿痒拘挛，可汗而出之”（卷二·十三）、“风寒暑湿之气，入于皮肤之间而未深，欲速去之，莫如发汗”（卷二·十五），还用飨泄不止，脉浮大而长，身表热者，破伤风、惊风、狂、酒病、痹症等，皆可著用汗法。在谈及论治方药时，张氏力辟习俗固守“发表不远热”之旨，认为不仅辛温能发汗，寒凉亦能发汗，“世俗止知惟温热者为汗药，岂知寒凉亦能汗也。亦有熏渍而为汗者，亦有导引而为汗者”（卷二·十五），将汗法扩解，除药物发汗外，包括灸、蒸、熏、洗、煨、烙、针刺、砭射、导引、按摩等诸多方法。并且以天地寒暑之理，与人参之而详加辨别临床用辛温与辛凉药物，至今仍有指导意义。“南陲之地多热，宜卒凉之剂解之；朔方之地多寒,宜辛温之剂解之。午末之月多暑，宜辛温解之；子丑之月多冻，宜辛温之剂解之。少壮气实之人，宜辛凉解之；老耆气衰之人,宜辛温解之。病人因冒寒食冷而得者,宜辛凉解之；因疫劳冒暑而得者，宜辛凉解之。病人禀性怒急者,可辛凉解之；病人禀性和缓者,可辛温解之。病人两手脉浮大，可辛凉解之；两手脉迟缓者，可辛温解之。如是之病不可一概而用，偏热(当）寒凉(而）及与辛温，皆不知变通者。夫地有南北,时有寒暑，人有衰旺，脉有浮沉,剂有温凉，服有多少，不可差矣”（见卷一·三）。而多喝水、喝稀粥发汗法也可以说是一种广义的解表法了。而张从正早在当时就有“所谓熏渍而汗者，张苗治陈丘，烧地布桃叶蒸之，大汗立愈”、“华元化之虎、鹿、熊、猴、鸟五禽之戏，使汗出如敷粉，百疾皆愈”（见卷二·十五）。可见，正如张从正在使用汗法时提醒我们，要注意“发汗之法，辨阴阳，别表里，定虚实，然后汗之，随治随应”（卷二·十五）、“凡发汗欲欲周身絷絷然,不欲如水淋漓,欲令手足俱周遍汗出一、二时为佳。若汗暴出,邪气多不出……使人亡阳。凡发汗中病即止,不必尽剂,要在剂当,不欲过也”（卷二·十五）。

2 吐法在急症中的应用

吐法古已有之，自《素问·阴阳应象大论》提出“其高者，因而越之”以来，不少医家对其阐述发挥。汉·张仲景以吐法治伤寒，经方用瓜蒂散吐伤寒邪结于胸中；嗣后孙思邈《千金方》风论中散方；《本事方》中稀涎散吐膈实中满、痰厥失音等；《万全方》以郁金散吐头痛、眩晕、头风等；《普济方》以吐风散、追风散吐口噤不开、不省人事；《总录方》以常山散吐疟；张从正更是力倡“凡上行者，皆吐法也”、“吐之令其条达”，并且善于吐法治病，强调吐法不可畏，吐法去病快，“一吐之中，变态无穷，”，屡用屡验，以至不疑”。适应于“风痰宿食，在膈或上脘，可涌而出之”；“自胸已上，大满大实；痰如胶粥，微丸微散，皆儿戏耳，非吐，病安能出？仲景之言曰，大法春宜吐，盖春时阳气在上，人气与邪气亦在上，故宜吐也”。无论伤寒杂病，无论痰涎、邪浊或饮食，凡邪气在上，用催吐剂因势利导，使之从上而出，最为捷径。张氏吐法方药众多。如瓜蒂散吐伤寒头痛；葱白豆豉汤，吐杂病头痛；瓜蒂加茶末少许吐痰滞宿食；瓜蒂加蝎梢吐两胁肋刺痛、濯濯水声者。以药物而言,又有栀子、黄连、苦参、大黄、黄芩、郁金、常山、远志等三十六味，其中“惟常山、胆矾、瓜蒂有小毒；藜芦、芫花、轻粉、乌附尖有大毒，外二十六味皆吐药之无毒者”，均可审证择用。吐前，彼此相信，不听浮言，标本相得，审明经络，脏腑气血，病邪体质，分清主次。张氏用吐法甚为审慎，每先予小剂，不效则逐渐加量，并用钗股、鸡羽探引，不吐可饮韭汁，边探边饮，必能催吐。如吐后头目昏眩，不必惊疑，所谓“若药不瞑眩，厥疾弗廖”。可饮凉水,食凉物,即能止之。吐后第2日,症状减轻或转甚,若系吐而未净,可隔数日再吐之。如有下列情况，则禁用吐法：性情刚暴、好怒喜淫、信心不坚、病势临危、老弱气弱、自吐不止、亡阳血虚、诸种血证。此说临证时仍可值得参考。张从正还认为“凡可条达者，非徒木郁然”，不但对胃中宿食，胸膈痰阻者用吐法，对“风搐”、“留饮”、“中风”、“落马发狂”、“头热痛”、“尸厥”、“无子”者，均可用吐法取效。除用药物涌吐外,其还创造了撩痰、取涕、追泪、引涎诸法，大大扩展了吐法在临床上的作用。急性中毒事件是常见急症之一，医者在临床上在遇酒精过量时，若患者意识清醒，可以配合，我们常用一压舌板令其探引咽喉部以催吐；敌敌畏等有机磷中毒时常留置胃管，反复洗胃，清除胃内残留毒物，可以说是吐法在现代急诊工作的应用延伸。确实，由于“夫吐者，人之所畏，且顺而下之，尚犹不乐，况逆而上之，不悦者多矣”，时至今日，人们大多仍对吐法心存畏惧心理，的确现代中医临床急诊也越来越少用“瓜蒂”等中药催吐了，而越来越多的用的是新的医疗手段，但随着现代疾病谱的改变,吐法的运用不应该是退出而应该是重新上阵[1]，有临床报道用瓜蒂散的催吐作用对酒依赖患者进行厌恶疗法戒酒[2],取得了肯定的疗效。昔日汪昂在论及这一现象时曾慨叹：“先贤用吐法最多，今人唯知汗下，而吐法绝置不用。每当吐者，不行涌越，使邪气壅结而不散，轻病致重，重病致死者多矣！”

3 下法在急症中的应用

下者，攻也，攻其邪也。中医治病历来重视“因势利导”、“给邪以出路”，下法与其它祛邪相比，更有更直接更彻底的优势，张从正在《儒门事亲》中用的祛邪三法，也已下法最多，不管杂病、伤寒皆有使用，认为“下者，是推陈致新”，“使上下无碍，气血宣通，并无壅滞。”考之下法理论最早提出于《内经》，《内经》中有“结者散之，留者攻之”，“其高者因而越之，其下者引而竭之，中满者泻之于内。”意病在上焦者，可用吐法，病在下焦的，可用疏导法，病在中焦而脘腹痞满的用下法。张仲景在《伤寒论》中首创下法代表方剂三承气汤，治疗实热与糟粕结聚之阳明腑实证。至金元时期，刘完素提倡“火热论”，在临证中善用寒凉攻下，“不问风、寒、暑、湿”，“有汗无汗,内伤诸邪,有可下诸证：腹满实痛者,或烦渴,或谵妄,或狂躁喘满者”，“通宜大承气汤下之”。刘完素这一学术思想,对当时的医学界和后世产生了深远的影响。张从正私淑刘完素，在《儒门事亲》进一步明确提出了下法可推陈致新、调理气血运行，认为“《内经》一书，惟以气血流通惟贵”，人体的气血必须畅通，营卫必须调和，肠胃必须健运，阴阳必须平衡，即以流通为贵，平条为贵，有升降出入，不偏不亢。人体本气不自病，疾病皆因邪而生祛邪为首要，而下法在祛邪法中最为直接。能达到“陈去而肠胃清，瘕尽而营卫昌，不补之中有真补在焉。”（卷二·十六），亦即“损有余即补不足，下中自有补”。张从正认为，脾胃积滞可用攻下法，伤寒大汗后，重复劳发，热气不尽，可下；杂病腹中满痛不止者，此为内实，可下；伤寒发热大汗之后，脉沉实，寒热往来，时时有涎嗽者，可下；目黄九疸食劳可下；落马坠井，打仆闪肭损伤，肿发痛，日夜号泣不止者，可下；杖疮发作及上下，语言错乱，时时呕吐者，可下。至于攻下之方，可用大承气汤，或用导水丸，或用大柴胡汤加味，或用茵陈蒿汤，或用禹功散，或用神佑丸，总以辨证其或为热实，或为水实，或为痰实，或为湿积，或为血瘀等之不同，而分别施用。如非实证，则不能任意妄攻。如洞泄寒中，伤寒脉浮，表里俱虚，心下虚痞，厥而唇青，手足冷，小儿内泻转生慢惊，小儿两目直视，鱼口出，以及十二经败证等，均为禁下之例。并且下法“中病即止，不必尽剂，过而生愆”，不但如此，张氏开创性地扩大了下法的应用范围，认为下法不局限于泻下通便，凡具有下行作用的催生、下乳、磨积、逐水、泄气等方法都属下法，其下法是广义的下法，能兼众多之法。张氏发展并创新了下法的理论，扩展了下法的应用范围，尤其开后世温病学家“温病下不厌早”的先河，时至今日，由其延伸的“通因通用”思想仍广泛应用于临床。临床报道通下法在中医急症中的应用病例病种较多，如脑病、急腹症、热病等[3，4]，我们在急诊工作中也发现下法对神昏、发热性疾病、急腹症、急性便秘等疾病用之得当，收效甚佳。如我们曾治一因胡吃海塞后几天未排气排便的患者，立位腹平片示有不全梗阻，观其患者形体壮实，脉象弦滑，遂果断拟以大承气汤内服，并甘油灌肠剂保留灌肠，不到半小时患者排出臭味大便若干，腹痛立刻减轻好转。

4 结语

《儒门事亲》总结了公元11世纪以前中医攻邪疗法之成就，自成攻邪学派一大家，其攻邪学说对危急重症和疑难杂症有着重要的指导意义，对后世医学的发展有着深远的影响。他的攻邪学说在内科范围形成了“攻邪己病论”,为温病学说的成熟提供了理论依据与实践经验,为中医外治学说之先导,为民间医药学的发展记录了异案良方,并远播外域,在日本形成了攻邪一派。明代孙一奎曾明确指出：“张戴人，医亦奇杰也。人之受病，如寇入国，不先逐寇而拊循，适足以养寇而扰黎元也，戴人有见于是，故以攻疾为急，疾去而后调养，是得靖寇安民之法矣”。何梦瑶云：“子和治病，无论何证皆以汗、吐、下三法取效，此有至理存焉。盖万病非热则寒，寒者气不运而滞，热者气亦壅而不运，气不运则热郁痰生血停食滞种种阻塞于中矣。人身气血贵通而不贵塞，非三法何由通乎？”凡此等等，均是对张从正攻邪己病学术思想的充分肯定。

近年来，随着人民生活水平的提高，营养过盛、肥胖病、糖尿病、高血脂、胆结石等病的发病率明显增高，心脑血管病、感染性疾病、急性中毒和急腹症等已经是急症工作中的常见病种，积极认真研究攻邪学说仍有十分重要而积极的意义。时下临床报道攻邪三法在急症中的应用仍以下法多见，其中大部分均以个案报道为主，缺乏可操作性强、易重复的临床诊疗规范和大规模高质量的临床跟踪系统研究报道；除了关于张子和学术理论的反复探讨之外,已经有不少人开始用张子和理论指导临床并取得了较好效果。尤其是2000年以来坚持每年组织召开的全国张子和学术研讨会和众多中医杂志的热心参与,对张子和学术思想持续而深入研究起到了积极推动作用。但是研究现状并不令人满意。比如多数同仁在对张子和理论进行学习和探讨时,多是较浅层面上的重复论述,没能深入下去,多数论文集中在学术研讨会时发表，难脱应时应景之嫌疑,也少有正常学术研究的持续性,在临床实践方面展开不足。急症是中医的传统优势，历代名医不少都是治疗急症出身的，张从正就是攻邪学派的一代宗师，我们应该努力在中医治疗优势病种中广泛挖掘，努力继承，主动创新，做好急症工作中汗吐下三法的基础与临床工作，以符合现代流行病学方法标准的要求去进一步深化临床科研医疗工作。

[1]易海志，陈绪忠.吐法式微析[J].时珍国医国药，2006，17（10）：2063.

[2]王辉，陈保颂，王文林，等.中药瓜蒂散戒酒的临床研究[J].中国药物滥用防治杂志，2001，7（6）：13.

[3]赖善中.通下法在中医急症中的应用[J].中国中医急症，2005，14（8）：794.

[4]范仁忠.论通里泻下法在急重病证中的运用[J].中国中医急症，2000，9（2）：66.