《伤寒论》真武汤方证浅析

侯兆辉 侯志敏

内蒙古自治区通辽市中医院（通辽 028000）

真武汤为治疗脾肾阳虚、水气内停的主要方剂。《伤寒明理论》谓“真武，北方水神也，而属肾，用以治水焉”；《伤寒来苏集》谓“真武，主北方水也。坎为水，而一阳居其中，柔中之刚，故名真武。是阳根予阴，静为动本之义”。

真武汤全方5味药物[1]，方中附子熟用，大辛大热，为君药，温肾暖土，峻补元阳，“益火之源，以消阴翳”。助阳行水以治本，盖水之所制在脾，水之所主在肾；臣以茯苓，甘淡渗利，健脾渗湿；生姜之辛散，散水宣肺走上焦，既助附子以温阳祛寒，又助茯苓以温散水气；佐以白术之健脾祛湿补中焦，健运中土，则水有所制；而尤重在芍药一味，既可益阴以复脏腑功能,又可制约附子、生姜温燥之性,引附子入阴散寒，防白术、茯苓祛湿伤阴之弊,益阴以和阳,可使阳药更好地发挥作用。体现了张景岳之“善补阳者,必于阴中求阳,阳得阴助,则生化无穷”的配伍原则。纵观全方，一是温阳药与利水药配伍，温补脾肾之阳以治其本，利水祛湿以治其标，标本兼顾，扶正祛邪；二是补阳药与养阴药同用，使温阳而不伤阴，益阴而不留邪，阳生阴长，刚柔相济，阴平阳秘，则诸症可愈。

《伤寒论》所载真武汤主证共2处，一是《伤寒论》第82条：“太阳病发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸，头眩，身目闰动，振振欲擗地者，真武汤主之”。本条是太阳病过汗，汗出过多损伤了阳气，失却“精则养神，柔则养筋”的功能，故出现头眩，身目闰动，振振欲擗地；其里阳虽虚，然表邪未去，故仲景谓“仍”发热；其心悸一证，既有阳虚失于鼓动，又提示肾阳虚后，以至不能镇水气，使水气凌心所致，但毕竟阳虚轻，病程短，只是无形之水气凌心，尚不至于有形之水饮泛滥。二是《伤寒论》第316条：“少阴病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此为有水气。其人或咳，或小便不利，或下利，或呕者，真武汤主之”。本条的真武汤证，则是由于病程较长，阳气久虚，水饮停滞所致。外则留滞于皮肤肌肉筋脉，致其失于温煦，经气不畅，而见四肢沉重疼痛；内则阳虚寒滞，脏腑失温，故一腹皆痛；且水饮上干肺气而咳，中伤胃气而呕，停滞下焦则下利、小便不利并见。可见其表里内外，上中下三焦皆受其害。

两者虽然同用真武汤，但其病因不同，而病证也存在较大差异。肾藏真阴真阳，为一身元气的根本；肾主水，是人体水液代谢的主要器官，肾中的阴阳之气，是肾水代谢的基础和动力，而肾水又是肾中阴阳之气的源泉，肾中阴阳的不足，必然导致肾水的代谢失常，肾水的不足和潴留，也必定影响肾阴肾阳功能的发挥，但肾阴肾阳的不足有轻重的不同，肾水的代谢失常，也有或多或少的区别，若肾阳先虚而病程短，肾水代谢尚未至潴留，则多表现为阳虚；若肾阳久虚且重，肾水代谢失常，则多表现为水停。总以无形之阳虚先见，有形之水停后现。阳加于阴谓之汗，汗生于阴而出于阳，故汗出过多既可伤阴，亦可伤阳。

2条真武汤证自是不同，然而在治疗时，仲景用同一方剂，其在第82条真武汤证是过汗伤阳，阳气易伤而难复，水湿易停而难消，在肾阳损伤之初，即早补阳气，杜绝水患，犹未雨绸缪，防患于未然之意。若以真武汤重在“治水”言，则第82条所列病证用真武汤是为“防汛”，第316条所列病证用真武汤则是“抗涝”[2]。

真武汤证的病因病机为久病伤阳或太阳病误汗伤阳，少阴寒化阳虚，甚至寒水反而侮脾，土不制水，致脾肾阳虚，不能化气行水，水湿内停，或为痰饮，或为水肿，水气凌心射肺，或悸或咳，从而导致多脏器疾病发生。

由此可见，临证但凡见此证者，均可考虑真武汤为主方，在其基础上加减化裁，以治疗多种因阳虚而致的虚寒性病证。临床主要应用于以下几个方面：素体虚弱者，外感汗出不解，同时出现阳虚水泛诸病；心阳虚复感外邪致心阳虚症状加重，水气泛溢者；脾肾阳虚，感邪后诸症加重，导致水气泛溢周身，出现肢肿尿少等症状者；慢性病中出现水气停留于全身或局部，有阳虚表现者[3]。在临床具体应用时，可不必拘泥于《伤寒论》原文所述的症状。

[1]李培生.伤寒论讲义 [M].上海：上海科学技术出版社，1995：61～62,168～170.

[2]梁华龙.真武汤及其辨证[J].河南中医，2005,25(10）：3～5.

[3]曹雯，董正华.真武汤探微[J].陕西中医学院学报，2004，27(6）：4～5.