Pilon骨折的诊断与治疗

房建杰 张腾云 张晓东

辽宁省北票市第一人民医院脊柱关节外科（122100）

Pilon骨折是指累及胫骨下关界面的胫骨下端骨折，常伴有内、外或后踝骨折，其显著特点是粉碎性骨折，明显不稳定，关节受到破坏，预后欠佳。回顾北票市第一人民医院脊柱关节外科自2004年8月至2008年10月期间收治病例，根据骨折类型采取不同手术方法进行治疗，效果满意，现总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组患者共20例，男16例，女4例，年龄18～44岁，平均32.4岁。致伤原因：高处坠落伤10例，车祸伤4例，其他伤6例；合并脊柱骨折4例，合并其他四肢骨骨折6例（同侧内外踝除外）。手术治疗时间为伤后4h～17d，平均6.4d。采用Riiedi胫骨下端骨折分型标准分型[1]：Ⅰ型3例，Ⅱ型10例，Ⅲ型7例。开放性骨折4例，其余均为新鲜闭合性骨折。

1.2 手术时机和方法

开放性骨折4例均急诊手术（伤后3～12h），其中2例行清创螺钉加克氏针有限内固定，2例行清创胫骨远端解剖钢板内固定。闭合骨折在伤后2～18h手术，术前均行跟骨骨牵引，待肿胀消退后，行切开复位解剖钢板内固定术。

1.2.1 手术切口

腓骨骨折选用后外侧切口，胫骨选用前内侧切口，两切口间距不小于7cm。

1.2.2 手术方法

①首先行腓骨骨折的固定，这对于肢体长度的恢复至关重要，均采用1/3管型钢板固定。②胫骨骨折的固定：锐性探查骨折线，外翻踝关节，直视显露后踝或内踝骨折块，尽量精确复位，用克氏针临时固定，复位满意后改用钢板或螺钉固定。如果软组织条件不好或缺损明显，无法一期覆盖创面时，尽量少用内固定物，可采用螺钉加克氏针有限内固定。复位时重点复位内踝、前外侧骨块（Chaput结节）和后唇骨块（Volkmann三角）。③植骨：18例有骨缺损者术中Ⅰ期自体骨或同种异体骨充分填充植骨，开放性骨折污染严重尽量不做植骨。④术后处理：2例术后继续行跟骨骨牵引2～3周，其余均应用石膏外固定3～6周，然后行踝关节功能锻炼。

2 结 果

2.1 手术疗效

本组病例随访6～105个月，平均50.3个月，行骨折切开复位内固定18例，螺钉加克氏针有限内固定 2例。根据AOFAS踝关节评定标准进行评分[2]，优：90～100分，良：75～89分，可：50～74分，差：＜50分。Ⅰ型3例评分（92±1.6）分，Ⅱ型10例，9例评分（93±2.6）分，1例评分（70±2.5）分，Ⅲ型7例，4例评分（90±2.1）分，2例评分（76±2.5）分，1例评分（71±2.3）分。优共16例，良共2例，可共2例，优良率90%。

2.2 术后并发症

术后5例出现手术伤口或创面愈合困难，期中2例为开放性骨折急诊手术病例，经过换药、清创、植皮后愈合，3例1～1.5年骨折延期愈合，4例X线片显示创伤性关节炎。

3 讨 论

3.1 Pilon骨折是涉及胫骨远端负重关节面的骨折，骨折的类型常取决于损伤瞬间足的位置，如果足背屈易损伤胫骨远端前关节面，足跖曲易损伤后关节面，中立位则前后关节面均易损伤。骨折远折断骨质少，且内外踝呈弧形，用普通钢板难以固定，软组织少，常合并挫伤，伤口闭合困难。

3.2 术前检查

术前检查是有效治疗的基础[3]。①术前踝关节正侧斜位片及牵引下的X线片。②CT扫描和三维重建更能显示复杂的骨折情况，重点了解胫腓韧带在胫骨远端附着处的前外侧骨块（Chaput结节）和后唇骨块（Volkmann三角）、后踝骨块。③评估软组织损伤，注意检查是否伴有血管损伤、闭合性剥脱伤、张力性水泡等。

3.3 手术时机

踝部骨折容易发生水泡。水泡分两种：清洁液体（侵及部分真皮）、血性液体（侵及真皮全层）[4]。开放性骨折：伤后6～8h大部分可Ⅰ期清创缝合，重要组织修复和骨折固定。伤后8～12h如污染轻，损伤不重，根据感染可能性的大小，清创缝合或部分缝合创口，骨折固定可选用骨折有限固定或钢板固定，伤后12～24h酌情是否清创，骨折选用骨牵引，Ⅱ期切开复位内固定。闭合性损伤建议在7d～3周内进行手术，在7d左右肿胀减轻，手术伤口感染概率降低。

3.4 骨折固定方式和技巧

我们按照AO推荐的4个典型步骤进行治疗[5]：①腓骨长度恢复；②胫骨关节面重建；③复位后遗留骨缺损植骨；④胫骨支持固定。治疗顺序是：①复位腓骨，既有助于胫骨复位，还可稳定踝穴，并注意其10°～15°外翻角；②安放踝关节牵引用的外固定，暴露踝关节；③复位外侧关节面和干骺端；④复位中间骨块；⑤作支撑性植骨；⑥复位内侧骨块；⑦放置支撑钢板。腓骨切口和固定要偏后以确保与前方胫骨切口间距不小于7cm，如果当皮肤过度紧张，可以利用肌肉覆盖腓骨内固定物再植皮，不至于内固定物和肌腱外露，一保证胫骨切口无张力缝合。

3.5 植骨

由于嵌压或血供破坏，Pilon骨折常伴有骨缺损，自体骨或同种异体骨填充植骨，可以促进骨折愈合和增强骨折稳定性。本组18例骨折，术中Ⅰ期植骨，未出现骨折不愈合，且对于关节面复位后的保持和下肢力线的维持非常有用。

3.6 并发症的防治

3.6.1 皮坏死或感染

主要愿意包括：软组织挫伤严重，手术时机选择不当，手术操作粗暴，局部张力太高，引流不充分，内外侧切口间距过窄＜7cm，这就要术中清创彻底，锐性探查骨折线，首先确保内侧切口无张力缝合，外侧切口游离植皮或皮瓣转移。

3.6.2 关节活动受限早期无负重主动活动或辅助功能锻炼。

3.6.3 创伤性关节炎Pilon骨折常有关节软骨破坏或坏死，术后残留关节面对位不良，若症状明显可行踝关节融合。总之，Pilon骨折需早期正确诊断，术前准备充分，分析透彻，根据骨折类型，程度及时有效的进行恰当的手术，早锻炼晚负重，可以获得关节解剖复位，恢复力学轴线，保持关节稳定，达到骨折愈合的良好功能关节。

[1] 胥少汀,葛宝丰,徐印坎.实用骨科学[M].北京:人民军医出版社,2005:800.

[2] Olerud C,Molander H.A scoring scale for symptomevaluation often ankle fracture[J]. Arch Orthop Trauma Surg,1984,103(3):190-194.

[3] 吴海州,蒋盛旦,徐荣明.胫骨Pilon骨折[J].骨与关节损伤杂志,2004,9(19):646-648.

[4] Varela CD,Vaughan TK,Care JB.Fracture blistors:clinical and pathological aspects[J].J Orethop Trauma,1993,7(5):417-427.

[5] 荣国威,翟桂华,刘忻,等.骨折内固定[M].北京:人民卫生出版社,1995:409.