蛛网膜下腔阻滞在普外科手术中的应用体会

郑 萍

麻醉（aneasthesia，narcosis）的原意是用药物或非药物使患者整个机体或机体的一部分暂时失去知觉，以达到无痛的目的。麻醉和麻醉学经过不断地演变和发展，特别是近30年来不断地更新变化，其内容已超过原来“麻醉”词义的范畴，内涵更加充实、丰富，麻醉方法也逐渐增多。目前麻醉方法的分类：全身麻醉（吸入麻醉、非吸入麻醉）、局部麻醉（黏膜表面麻醉、局部浸润麻醉、局部静脉麻醉）、部位（区域）阻滞麻醉（椎管内阻滞，包括蛛网膜下腔阻滞和硬膜外阻滞；神经阻滞，包括颈丛神经阻滞、臂丛神经阻滞及上肢神经阻滞、腰骶神经丛阻滞及下肢神经阻滞、躯干神经阻滞、会阴部神经阻滞）、复合麻醉。随着医学科研和现代麻醉学的飞速发展，近些年来普外科手术范围愈来愈扩大，在麻醉前处理、麻醉方法的改进、术中和麻醉期间监测手段、术后疼痛治疗等方面都有很大的进展。蛛网膜下腔阻滞（又称脊柱麻醉或腰麻）在普外科手术的应用也更加受到重视。

1 蛛网膜下腔阻滞

把局麻药注入蛛网膜下腔，阻滞脊神经根及其所支配的相应区域而产生麻醉作用，称为脊椎麻醉或腰麻，近年来新称蛛网膜下腔阻滞。

1.1 蛛网膜下腔穿刺术

患者取背靠床缘侧卧位，头颈向前屈曲，屈髋屈膝，双膝关节尽量屈向胸部，背部和床面保持垂直；选腰椎3～4间隙或4～5间隙为穿刺点；常规消毒穿刺部位的皮肤，戴无菌手套，铺无菌孔巾，局部麻醉，深达韧带；左手固定穿刺点皮肤，右手持针，从棘间隙与脊柱呈垂直方向慢慢刺入，切忌左右偏斜，穿刺过程中如不慎触及骨质，可将针头稍稍退出，然后针尖稍偏向头方前进，当有落空感时，拔出针芯，即可见脑脊液流出；待脑脊液流出后，将针头斜面朝向尾侧，注入药物，注射速度一般为5s/mL。蛛网膜下腔穿刺术通常分为直入穿刺法和侧入穿刺法。后者因可避开棘上及棘间韧带，故颇适用于韧带钙化的老年患者，或脊椎畸形或棘突间隙不清楚的肥胖患者。尤其是前种直入法穿刺未能成功时，可立即改用本法，不至影响手术顺利进行。

1.2 常用药物

5%普鲁卡因重比重液，药物的麻醉作用时间为45～90min；丁卡因1∶1∶1溶液，麻醉维持时间为2～3h；1%丁卡因1mL+10%葡萄糖1mL+0.1%肾上腺素0.3mL，共3mL，麻醉维持时间2～3h；0.5%奴佛卡因1.5mL+10%葡萄糖1mL+3%麻黄素1mL，共3.5mL，麻醉维侍时间3～4h；2%利多卡因1.5～5mL+50%葡萄糖0.3mL重比重液，麻醉维持时间2～3h；0.75%布比卡因2mL+50%葡萄糖0.5mL+0.1肾上腺素0.5mL，共3mL，重比重液，麻醉维持时间在下肢5～7h，在下腹部3h左右。

1.3 蛛网膜下腔阻滞的优点

操作简便，容易掌握，用药量少，用具简单；患者清醒，能更好地配合手术的需要；没有误吸的危险性：肌肉松弛良好；对肝、肾功能的影响比乙醚全麻小；对于体液酸碱平衡的影响相对较小。

1.4 蛛网膜下腔阻滞的缺点

麻醉有一定时间限制；患者清醒，如精神紧张、心理负担重可增加手术困难；麻醉平面高时易增加循环和呼吸系统的负担；可有头痛、尿潴留及神经系统并发症。

1.5 蛛网膜下腔阻滞的适应证

随着麻醉学的进展以及麻醉方法的多样化，目前多用于横膈以下的手术，尤其是脐以下的手术，一般要求阻滞范围在胸6以下为合适，以使躯体保留足够的代偿部位。临床常用重比重液阻滞麻醉，效果可靠，肌松良好，简便易行。适用于2～3h以内可完成的下腹部、盆腔、下肢和肛门会阴部手术。

1.6 蛛网膜下腔阻滞的禁忌证和相对禁忌证

中枢神经系统疾病（脊髓或脊神经根病变，脊髓的慢性或退行性病变、颅内高压）；休克；全身感染严重及穿刺部位有炎症或感染者；腹内压明显增高者；精神病、严重神经官能症及小儿等不合作患者；败血症；脊柱外伤或结核；急性心力衰竭或冠状动脉粥样硬化性心脏病发作。对有下列情况者，应慎重考虑：头痛患者、腰穿后头痛考、梅毒患者、高血压病患者、失血后患者、高龄患者、慢性贫血患者。

2 蛛网膜下腔阻滞在普外科手术的应用

众所周知，蛛网膜下腔阻滞不仅适用于子宫及附件手术、骨折或脱臼复位术、截肢术、半月板摘除等，在普外科手术中亦常被应用，如阑尾切除术、疝修补术、膀胱及前列腺手术、痔切除术、肛瘘切除术、Sehapayak手术、经直肠行远端直肠黏膜纵行缝叠加硬化剂注射固定术（多排缝合固定术）、经直肠环行切除冗长黏膜术、耻骨直肠肌部分切除术等。

为确保麻醉质量与效果以利手术顺利和成功，麻醉师必须认识麻醉前病情评估与准备的重要性；了解麻醉前访视与检查的流程；对麻醉前准备的特殊性有初步概念；掌握麻醉前用药原则；重视阻滞平面的调节、麻醉期间管理、蛛网膜下腔阻滞的并发症。