口服中药后不良反应的观察及判断

李建英 王玉玲

山东省潍坊市中医院（261041）

随着我国中医药事业的不断发展，临床的一些疑难症在应用中药治疗方面取得了突破性的进展，治疗结果令人瞩目。因此，中草药在临床上的应用日益广泛。应用中药治疗疾病，患者一般认为是安全、无副作用的，但殊不知，在应用中药的过程中，也有因应用不当引起不良反应的一面，还有的即使使用得当，但对特除体质的人，也会发生不良反应的。中药口服的不良反应，轻则很快出现临床症状，重则中毒迅速死亡[1]。因此，对口服中药后不良反应的预测和观察至关重要，通过多年的临床观察总结了一下几点经验，总结如下。

1 加强中草药理论的学习，认真收集中草药不良反应的信息

临床护理人员要加强学习有关中药方面的知识，如《中药学》、《方剂学》、《中药药理学》、《中药制剂学》等，以便了解和熟悉中药的药性、药理、配伍禁忌、有毒无毒和常用剂量等方面的理论知识，能够分析和掌握各种中草药所产生的不良反应的类型和临床表现。以便对所发生的不良反应能够及时的掌握。另一方面要认真收集中草药不良反应信息，并将所收集的信息进行分门别类的加工和整理，找出发生反应的原因，然后按发生反应的原因和主要的临床症状进行分类整理。按产生的原因分类时可按：一服用剂量过大；二服药时间过长；三炮制和煎煮方法不当；四与过敏体质有关；五中草药的同名异物等。按临床症状分类时可按：以神经系统为主的不良反应；以呼吸系统为主的不良反应；以消化系统为主的不良反应；以循环系统为主的不良反应；以泌尿系统为主的不良反应；以过敏症状为主的不良反应等。此外，还可按中草药所含毒性化学成分的不良反应分 类。这样以便于临床观察和判断。

2 认真分析和阅读中药处方，了解中药煎煮过程和对患者的病史进行预测

2.1 阅读分析中药处方时，应注意所用中草药剂量是否过大，处方中是否有毒性中草药；有无相反、相畏配伍；有无同名异物且有毒的中草药等。如草乌、川乌等剂量就不宜过大；半夏、乌头相反；丁香、郁金相畏。

2.2 了解中药的煎煮过程，煎煮与减毒的关系，以及中药材经煎煮后脱落的异物而产生的不良反应。煎煮减毒的有乌头，乌头中含有二萜酯类生物碱，经水煎煮可是毒性较强的乌头碱水解成毒性作用小而药理作用几乎不变的乌头胺。若煎煮时间不够而产生中毒反应。因此，这类中草药必须先煎30～60min，以保证安全用药。煎煮易脱落异物如枇杷叶、旋复花、辛夷等。含非腺毛类中药材，煎液若不用致密的白市布过滤，而只用纱布包煎或一层纱布过滤，药液中的非腺毛内服后轻则引起呛咳，重则可致严重喉头水肿。

2.3 了解患者的病史，主要是了解患者的过敏史，中草药的过敏反应，常与患者的体质有关。如冰片、大黄、五味子、土鳖虫引起的过敏反应，多与患者的特殊体质有关。

3 掌握最佳观察时间，观察记录临床症状

口服中草药不良反应的最佳观察时间是至关重要的一环。究竟口服中草药后的不良反应要多长时间观察合适呢？据陈福鑫报道，口服中草药后不良反应是在服药后10～30min（此外由于服药时间过长造成蓄积性中毒，一旦达到中毒量，其反应出现也是在服药后很短时间出现[2]。故在此时间内护理人员应仔细观察并详细记录不良反应出现的时间、症状。以便判断和报告医师及时的对症处理，避免酿成不良后果。

4 中草药不良反应的判断

4.1 中草药不良反应的一般规律性症状[3]

4.1.1 以神经系统为主的症状主要是口唇及全身麻木，眩晕，瞳孔缩小或扩大，对光反应迟钝甚至消失，严重者可出现烦躁不安、牙关紧闭、惊厥、抽搐、嗜睡、意识模糊、语言不清，甚至昏迷等。

4.1.2 以消化系统为主的症状有口苦、口干、恶心、呕吐、食欲不振，腹痛、腹胀、腹泻，黄疸、肝区疼痛、肝功能损害等。

4.1.3 以呼吸系统为主的症状有呼吸急促、咳嗽、咳血、呼吸困难、发绀、急性肺水肿、呼吸麻痹甚至衰竭等。

4.1.4 以循环系统为主的症状有心悸、胸闷、发绀、面色苍白，四肢厥冷、心率快或慢、心律不齐、传导阻滞、心音低沉、血压下降或上升等。

4.1.5 以泌尿系统为主的症状有尿量减少甚至尿闭或尿频量多，腰痛或肾区叩击痛、浮肿、排尿困难或尿道灼痛、尿毒症、急性肾功能衰竭等。实验室检查可见红细胞、蛋白尿、颗粒管型、氮质血症或有代谢性酸中毒等。

4.1.6 过敏反应

过敏反应临床症状是多种多样的，最多见的是皮肤病变，如皮炎、荨麻疹、过敏性紫癜等，甚至有少数发展到剥脱性皮炎而危及生命，除了常见皮肤病变之外，亦可见到呼吸困难，胃肠功能紊乱，关节疼痛、白细胞减少，发热及过敏性休克等。

上述不良反应症状均非中药治疗疾病的病情转归的表现。此外，一种中草药的毒性反应可以同时表现出多种系统的中毒症状，如川乌、草乌、附子可同时出现中枢神经系统、呼吸、消化、循环系统的毒性反应症状。也有只出现其中一种或两种的主要毒性反应症状。判断时应注意。

4.2 口服中药不良反应的判断标准

鉴于口服中草药不良反应的判断同其他化学药物一样，存在着很大的困难性，目前尚无统一评价标准；但仍可采用以被广泛接受的Surgcon GeneraI' s Advisory Committee发表的因果关系判断标准[4]。

4.2.1 因果关系的联系应该是始终如一的，这种联系在不同的地区采用不同的方法进行研究时，应该有重要性。

4.2.2 因果关系的联系应该是牢靠的，它既指联系的程度，又指剂量-效应关系。

4.2.3 因果关系应该是特异性的或者是“可辨的”。在可辨的联系中，所怀疑的药物和效应之间关系对那两种实体而言应该是可变的。

4.2.4 在引起不良反应的原因和由此造成的效应之间应有一个适当的暂时的联系。

4.2.5 因果关系的联系应该是连贯的，根据“疾病生物学和自然历史中已知的事实”这种联系应该是有道理的。

为了更准确判断这些因果关系，Kaech和Lasagna将因果关系判断标准进一步定性为[4]。

4.2.5.1 明确关系

凡是给药后经过一定时间间隔出现的反应，或者在体液或组织中已达到毒性药物浓度者；凡是与估计药物已知反映模式吻合，而停药后不良反应明确改善，重复用药后其不良反应又再出现者。

4.2.5.2 很可能关系

凡是给药后经过一定时间间隔出现反应，而这种反应与估计的药物反映模式吻合，又为“免去挑战”法研究所证实，但不能用病情特征所解释者。

4.2.5.3 可能的关系

凡是给药后经过适当时间间隔出现反应，这种反应与估计的药物已知反应模式吻合，并且可由患者的临床状况或其他治疗方式而引起者。

4.2.5.4 假定的关系

凡是给药后经过适当时间间隔出现反应，但是这种反应与估计的药物已知反应模式不吻合，也不能由患者的临床状况所解释者。

4.2.5.5 可疑的关系

凡是符合上述各类标准的任何可疑的反应均为可疑的关系。

4.3 口服中草药不良反应的判断方法

4.3.1 一般判断方法

由于中草药治疗疾病大多数都是复方制剂，处方中几味甚至几十味中草药配伍，其不良反应复杂得多。因此在判断方法上可根据可疑关系可采用：停止用药、减少剂量、逐剂更换可疑中草药、停止用药-间隔一定时间-重复用药（再次挑战）等方法加以确证。但对于严重的不良反应，一般只能采用免去挑战方法。对于中草药的过敏反应则很少见到。

4.3.2 对于已知的不良反应，可通过分析处方，了解煎药过程和对患者病史的预测结果，根据掌握的不良反应资料，抓住主要的临床症状进行分析判断。

4.3.3 对于未知的不良反应，应与医师协商，除严重的不良反应常采用免去挑战法外，根据可疑关系一般采用减少剂量，再次挑战或逐剂更换处方中可疑中草药等方法。

4.3.4 对于中西药联用者，在先排除其不良反应为已知之后，再根据其不良反应的临床症状进行分析，确定不良反应是中药还是西药，若是西药，应先停止使用西药后，其不良反应临床症状不重复，或停用中草药其不良反应临床症状不变，即可判断为西药不良反应；如果西药或中草药停用其中任何一种，不良反应的临床症状消失，即可判断为中西药之间的相互作用引起的不良反应；如果停止西药后，其不良反应临床症状不变，即按未知中草药口服不良反应的判断方法进行。

综上所述，口服中草药不良反应的预测、观察、和判断方法，对临床口服中草药不良反应及时发现并对症治疗赢得了宝贵时间，同时对于安全使用中草药也具有重要意义。

[1]朱天忠.中药中毒死亡138例原因分析[J].中国药学杂志,2002,37(5):53.

[2]陈福鑫.302篇中草药口服中毒报告分析[J].中医杂志,2004,45(4):47.

[3]焦素英.中医用药护理指南[S].北京:人民卫生出版社,1989:25-26.

[4]娄凤昌,王尔华.新药安全性预测和合理用药[M].北京:人民卫生出版社,1989:162-166.