重度子痫前期合并HELLP综合征18例临床分析

王慧玲 任艳芳 杨 君

河南省新乡医学院第一附属医院妇产科（453100）

HELLP（hemolysis，elevated serum level of liver enzymes，and low platelets）综合征是妊娠期高血压疾病的一种形式或严重并发症，多见于子痫前期及子痫等重度妊娠期高血压疾病。它是1982年weinstein[1]根据其临床3个主要症状：溶血、肝酶升高、血小板减少而命名的。该综合征发病急骤，来势凶猛，患者临床表现不典型，大部分只是主诉乏力和不适感，临床上易被误诊为内、外科合并症而延误诊断。近年来随着病因学的研究及实验室检查的发展，为早期发现HELLP综合征提供了新的依据。本课题主要是通过分析18例HEIJLP综合征的临床表现、实验室特点和治疗措施，探讨HELLP综合征的积极有效的诊治方法，从而提高对其发生率及危险性的认识。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选自2005年1月至2009年3月在新乡医学院第一附属医院妇产科医院收治重度子痫前期合并HELLP综合征患者18例。本组病例年龄20～40岁，平均（26.3±4.2）岁，孕周27+2～39+3周，平均（34+3±4+1）周；其中初产妇8例，经产妇10例，14例发生在产前，4例发生在产后。Ⅰ级HELLP综合征5例，Ⅱ级HELLP综合征13例。

1.2 判断标准

对18例HELLP综合征病例的临床资料进行分析，重度子痫前期诊断标准参照乐杰主编《妇产科学》。HELLP综合征的诊断标准[1]：①溶血：外周血涂片见破碎的红细胞；乳酸脱氢酶（LDH）＞600U/L；总胆红素（TBIL）＞20.5μmol/L。②天冬氨酸转氨酶（AST）异常或丙氨酸转氨酶（ALT）＞70U/L。③血小板（PLT）＜100×109/L[4]按Martin的方法，HELLP综合征中，血小板计数＜50×109/L的为Ⅰ级，血小板计数≥50×109/L，＜100×109/L的为Ⅱ级。

1.3 临床表现

18例患者均有头痛、头晕、视力模糊，其中8例有剑突下疼痛及右上腹不适，伴恶心、呕吐咖啡样物者，4例，眼底改变，10例，动静脉压迹为1∶2～1∶3，眼底小片状出血2例，18例患者中有5例系抽搐昏迷入院。患者血压波动于160～210/110～135mmHg；尿蛋白及水肿（++～++++）。并发症：腹水11例，重度贫血2例，低白蛋白血症14例。

1.4 实验室检查

外周血涂片见破碎变形的红细胞，血红蛋白（Hb）50～80g/L；18例HELLP综合征的患者PLT＜50×109/L者8例，（50～100）×109/L者10例，平均67.8×109/L。LDH940～1500U/L，平均1302U/L。TBIL值60～112μmol/L，平均86μmol/L。

1.5 并发症

11例患者并发心功能衰竭3例，急性肾功能衰竭4例，多脏器功能衰竭2例，DIC 4例，胎盘早剥2例，视网膜剥脱1例。

1.6 治疗

18例HELLP综合征的患者一经确诊立即给予解痉、降压、镇静、扩容、利尿等措施控制病情的发展。同时静脉应用糖皮质激素提高血小板稳定病情，并积极纠正凝血功能障碍，尽快终止妊娠。12例患者输入新鲜冻干血浆，5例输入血小板，6例输入白蛋白等。18例患者均给予地塞米松每12小时1次，每次10mg静脉注射，应用3d，后逐步减量至血小板＞100×109/L。同时在24h内终止妊娠。其中17例剖宫产，所有新生儿出生立即转儿科治疗。产后仍然密切观察病情变化，监测实验室各项指标。

2 结 果

2.1 18例患者有2例死亡，1例为并发多脏器功能衰竭，1例并发DIC，虽经积极抢救仍未能成功，8例患者经及时抢救，内外科综合治疗最终痊愈出院，1例视网膜剥脱者病情稳定后转眼科治疗痊愈。9例患者血小板在产后1周内均恢复正常，AST及ALT值有5例在产后2周内恢复正常，其余在产后1个月内恢复正常。围生儿死亡5例，有3例为早产儿，有2例死胎，余新生儿转儿科治疗1个月后均痊愈。

2.2 病程与转归

18例患者中14例产前发病，经处理后产时顺利，产后出血不多，均于产后5～14d痊愈出院。其中2例发展为肾功能不全，转相关科室治疗后1例死亡，1例于产后第1天发展为急性左心力衰竭、ARDS、不除外肺梗塞，于产后第2日因ARDS抢救无效而死亡。本组18例病例中17例因病情危急而行剖宫产术，1例自然分娩。18例患者中3例死胎，3例死产，6例早产，新生儿存活4例，包括早产儿2例。出生体质量3200～3650g，1min Apgar评分0～9分，平均2.8分。

3 讨 论

HELLP综合征是子痫前期的一种严重并发症，占重度子痫前期的10%～20%，如不及时诊治，对母婴预后有严重影响。HELLP综合征患者的病情变化快，易出现DIC（21%）、胎盘早剥（16%）、急性肾功能衰竭（7.4%）、肺水肿（6%）、肝被膜下出血（0.9% ）等并发症[2]。HELLP临床表现无特殊，最终诊断需依据及时的实验室检查。HELLP综合征因血管内皮损害受累脏器除了肝脏、肾脏以外，还有大脑、心脏和肺，这种血管的病变可以引发子痫、心肌梗死、肺水肿和急性呼吸窘迫综合征，为其诊断及治疗增加了难度[3]。

HELLP综合征的治疗原则包括积极治疗子痫前期或子痫、解痉、降压、补充血制品提高胶体渗透压[4]。静脉应用糖皮质激素提高血小板稳定病情，同时，积极纠正凝血障碍，尽快终止妊娠。孕周＜34周且病情稳定者可短期内期待。

HELLP综合征的解痉、降压治疗仍然首选硫酸镁。首先静脉给予硫酸镁，预防子痫发作，抗高血压药使血压维持在150/100mmHg以下，降压治疗期间监测、评估母胎情况。推荐的硫酸镁负荷量为5g，20min以上静推，并以2g/h静脉滴注，持续应用到产后24h。评价胎儿状况，明确是否立即终止妊娠。

择性补充血制品，其一是输注血小板，当血小板＜20×109/L或患者出现自发性出血或需要紧急剖宫产手术时应输注浓缩血小板、新鲜冷冻血浆。其二，是血浆析出疗法，用新鲜冷冻血浆置换患者血浆，可去除毒素、免疫复合物、血小板聚集抑制因子的危害，降低血液黏稠度，补充缺乏的血浆因子等。HELLP综合征的孕妇在产程中如测得血小板数＞40×109/L，预期其产后一般不会有严重出血;因血小板寿命短，输入后很快破坏，故如血小板计数镇20×109/L或剖宫产时血小板计数＜50×109/L，应在决定终止妊娠术前准备时输注血小板，输完立即行剖宫产，可提高抢救成功率。但反复输注血小板则无益，因血小板破坏快，疗效短暂，破坏后可促使血栓形成。如产后血小板计数＜50×109/L超过72h，通常采用适当的血浆置换治疗典型的HELLP综合征[5]。本组18例患者中10例Ⅰ型HELLP综合征患者给予机采血小板及冰冻血浆，，占治疗总数的55.6%。本组患者中有3例发生DIC，均于消耗性低凝期发现并诊治，积极输注纤维蛋白原后，症状明显改善，预后较好。

O' Brien等[6]的研究结果表明，分娩前应用大剂量的糖皮质激素，在促肺成熟同时会明显提高血小板计数，通过对严重的HELLP患者产前应用大剂量糖皮质激素治疗，不仅可降低NRDS的发生率而改善新生儿的结局，也可以改善孕妇状况。糖皮质激素治疗并不能治愈该病，只是在减缓孕妇病情，终止妊娠才是惟一有效的治疗，除了孕妇病情很稳定，且妊娠＜34周，为促进胎儿肺成熟外，不拟期待治疗。期待过程中严密监测母、儿的状况。如果药物治疗8～12h后，其临床症状和实验室指标无改善或病情恶化，应尽快终因完全性HELLP综合征患者发病时通常孕周小、病情重、常伴发FGR和超声异常，阴道分娩成功率很低。故一旦确诊，须立即终止妊娠，多采取剖宫产终止妊娠。

产后HELLP约占HELLP综合征的30%，其发病时间可从产后数小时至产后数天不等，但一般均产后48h内发病。80%的患者在分娩前有典型的子痫前期的表现，但20%的患者产前没有此表现[4]。本研究在产后发生的HELLP综合征患者在产前均有子痫前期的症状，高于此前报道的比例，可能是由于我们样本量较小。对产后出现血小板减少的患者应注意肝功能和溶血指标的变化，对子痫前期患者更应密切观察病情变化，警惕产后HELLP的发生及其引起的多脏器衰竭。

[1]Weinstein L.Syndrome ofhemolysis,elevatedl iverenzymes,and low platelet eount: Asevere eon sequeneeofhypertenslon-npregnaney[J].Am J Obstet Gyneeol,1982,142(2):159-167.

[2]Baxter JK,Weinstein L. HELLP syndrome: the state of the art[J].Obstet Gyncol Surv,2004,59(12): 838-845.

[3]OBrien JM,Barton JR.Controvesieswith the diagnosis andmanagement of HELLP syndrome[J]. Clin Obstet Gynecol,2005,48(2):460-477.

[4]王允锋,杨慧霞.HELLP综合征的诊断及处理进展[J].中国实用妇科与产科杂志,2007,23(2):145-146.

[5]邹积艳,李楷滨,王立岩,等.妊娠合并HELLP综合症15例临床分析[J].中国妇幼保健,2009,19(1):54-55.

[6]O' Brien JM,Milligan DA,Barton JR. Impactofhigh-dose corticosteroid therapy for patients with HELLP(hemolysis,elevatedliv er enzymes,and low platelet count)syndrome[J]. Am J Obstet Gynecol,2000,183(4): 921-924.