持续性非卧床性腹膜透析并发腹膜炎的护理干预

2010-02-10曾金萍

中国医药指南 2010年11期

曾金萍

广东省惠州中心医院肾内科（516001）

腹膜透析方法有间歇性腹膜透析、持续性非卧床性腹膜透析（continuous ambulatory peritoneal dialysis，CAPD）、持续循环式腹膜透析等[1]。CAPD可作为各种原因导致的终末期肾病的一种有效替代疗法，具有安全有效、操作简便，对血流动力学影响小和保护残余肾功能等优点。而腹膜炎是严重影响CAPD顺利进行的重要原因之一，它导致腹膜功能的改变，最终影响透析的充分性及患者的存活率[2]。笔者对60例CAPD并发腹膜炎患者的资料进行回顾性分析，并提出护理对策，以减少腹膜炎的发生和提高护理水平。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2006年1月至2008年12月惠州中心医院CAPD并发腹膜炎患者60例（男32例、女28例），年龄28～75岁，平均年龄（45.5±20.5）岁，透析时间5～80个月，平均（38.7±21.7）个月，原发病：慢性肾小球肾炎34例，高血压肾病14例，糖尿病肾病8例，系统性红斑狼疮4例。

1.3 治疗方法

在细菌培养结果出来之前应及早开始经验性治疗。经验性治疗覆盖阳性菌和阴性菌。腹膜炎的早期经验用药是万古霉素和氨基糖苷类抗生素合用，后来因担心诱导耐万古霉素的肠球菌产生，经验用药改为第一代头孢抗生素和氨基糖苷类合用[3]。有药物敏感试验的根据药物敏感试验予抗生素治疗，腹腔给药，抗生素使用10～21d。真菌感染者予拔管同时进行抗真菌治疗。

2 结果

60例腹膜炎患者中，均行CAPD治疗，其中4例已成功行肾脏移植术，3例真菌性腹膜炎患者最终因严重营养不良、肺部感染死亡。

3 护理对策

3.1 引流不畅或腹膜透析管堵塞的护理

首先检查腹膜透析管腹腔外有无扭曲、受压，避免管道牵拉，避免有机溶剂、锐器等接触透析管，以免引起管道老化和损伤，改变患者的体位。让患者多翻身，取左侧、右侧、半卧位，如病情允许，可让患者下床走动，并让其自己晃动腹部以利腹膜透析液的引流；可用一次性注射器抽生理盐水或腹透液20～30mL做腹腔冲洗，冲洗时稍用力，勿回抽，可反复数次;遵医嘱在腹膜透析管注入肝素、尿激酶等药物，可使堵塞透析管的纤维块溶解[4]。

3.2 透析管道的皮肤出口处的护理

密切观察腹膜透析流出液的颜色、性质、量的变化，并做好记录；行腹膜透析时严格执行无菌技术操作，仔细检查透析液内有无杂质、沉淀、透析袋有无破损等；每日两次监测体温，如有升高及时就医；透析管的护理：每日透析前，需将导管及其皮肤出口处用3%碘伏溶液消毒，盖以敷料。并保持其清洁、干燥、如有潮湿，立即更换。平时应仔细观察透析管出口处有无渗血、漏液、红肿等，若有上述情况应及时就医。患者如需淋浴，淋浴前可将透析管用塑料布包扎好，淋浴后将其周围皮肤轻轻拭干，再用碘伏消毒，重新包扎，但不宜盆浴，以免引起腹膜炎；腹透换液处环境清洁干燥，每日定时通风，有条件者每日用紫外线消毒2次，每次30min[5]；督促患者注意个人清洁卫生、勤换衣被、勤剪指甲。因患者易出现导管周围皮肤瘙痒，避免搔抓皮肤致破溃发炎，使导管外口感染而导致发生腹膜炎。

3.3 腹痛的护理

腹透液过冷或过热灌入腹腔时，都会给患者造成不良影响。果温度太低，可使患者出现寒战、腹痛；温度过高，患者有全身发热感，且腹腔内毛细血管血流加快，蛋白质从腹透液丢失增加。因此应保持腹透液的温度在37～39℃为易，用干燥恒温箱加温，勿用热水加湿，恒温箱每周消毒擦洗一次。无恒温箱者可用电热毯加热；有些患者在用4.2%葡萄糖腹透液时会感到腹胀、腹痛。可能是高渗腹透液渗水太多，腹腔内容积小而导致腹胀、腹痛。可改用低浓度的葡萄糖腹透液;高浓度的腹透液放在腹腔的时间要短，一般1～2h后及时放出；如患者在进液和引流结束时会感到小腹部至会阴部、膀胱或直肠疼痛，往往是因为透析管放置在腹腔的位置较低、透析管尖端刺激有关脏器所致[6]。所以，开始腹透者进腹透液量不要太大，可从1000mL开始，待适应几天后逐渐增加至2000mL；在进液时速度要慢，可通过降低进液袋高度或关小透析管外接口处开关来减慢进液速度;引流时腹腔内腹透液不要放得太空。这种疼痛一般比较轻微，2周后即会自动消失。

3.4 调节肠道功能的护理

CAPD患者的低蛋白血症与腹膜炎的发生及住院时间显著相关[7]。营养不良可导致机体防御功能下降而增加患者对感染的易感性。营养不良不仅影响透析患者的生活质量，而且也是合并症和病死率增加的一个重要因素[8]。因此，改善患者营养不良状态是预防CAPD相关性腹膜炎的重要措施之一。嘱患者进食优质蛋白饮食，蛋白质摄入量为1.2～1.3g/(kg·d)，进食高纤维食物，保持大便通畅，避免便秘和腹泻。

3.5 加强锻炼，避免感染

长期合理的锻炼可增强病人的抗病能力和体力活动能力，鼓励他们每天进行散步、打太极拳等形式的锻炼，增强免疫力。保持室内光线充足，空气流通，清洁整齐，无杂物，根据室内面积安置不同规格的紫外线灯消毒，2次/d；避免受凉感冒，保持良好的个人卫生习惯。

3.6 心理护理

国内外的众多研究认为，焦虑症和抑郁症是尿毒症患者的常见伴随疾病。这些负性情绪若不及时宣泄，严重影响透析的效果。我们通过整体护理，与患者建立和谐信任的人际关系，倾听患者的诉说，使患者的心理痛苦得以释放，缓解心理压力；耐心解答患者的问题，尽量满足患者的需求，让患者感受到护士的关心与帮助；增强患者战胜病魔的决心。