腓肠神经营养血管逆行岛状皮瓣治疗足踝部软组织缺损

唐荐

(广东省东莞市石龙博爱医院创伤骨科 广东东莞 523525)

足踝部软组织缺损和肌腱、骨外露在临床工作中是常见疾病,但在处理这类疾病却比较困难,我科自2006年1月至2009年3月应用腓肠神经营养血管逆行岛状皮瓣治疗足踝部软组织缺损9例,取得较好的疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组共有9例,男性7例,女性2例,年龄20～49岁,均为外伤引起的软组织缺损,其中2例为开放性跟腱断裂伤术后创面感染而致皮肤软组织缺损,其余7例均为合并为足踝部骨折损伤,急诊处理后4～7d皮肤坏死所致皮肤软组织缺损。缺损范围最大10～12cm,最小4～5cm。

1.2 手术方法

首先是受区的准备：尽量去除无活力的组织及炎性肉芽组织修整创缘,软组织缺损区钢板外露彻底清创,钢板能取出者尽量取出,反复生理盐水冲洗创面,并用洗必泰浸泡10min。供区皮瓣设计与切取：以外踝尖与跟腱连线中点至胭窝中点连线为皮瓣轴线,即腓肠神经及营养血管的体表投影,以外踝上7cm为旋转点,皮瓣近端不超过小腿中上1/3,根据缺损部位的形状及大小,在供区轴线上设计与创面部位一致的皮瓣,皮瓣面积应较创面大10%～20%。先在皮瓣的近端,切开皮肤及皮下组织,达深筋膜层,切开深筋膜层,将皮下组织与深筋膜缝合,以防止二者分离而损伤深筋膜层血管,仔细分辩皮瓣内血管及神经,保证小隐静脉、腓肠神经及营养血管在皮瓣内,并于切断结扎。在深筋膜下向近端锐性分离至蒂部,在筋膜蒂部保留2.5～3cm宽的筋膜蒂,旋转点至创面作皮肤隧道或切开皮肤,作成逆行皮瓣移位至创面,检查皮瓣血运无问题后,将皮瓣缝在清创后的受区创面上,注意缝合不应太紧密并留置引流胶片,供区直接缝合或中厚皮片植皮。

2 结果

9例中8例术后一次完全成活,1例术后第2天出现血管危象,皮瓣颜色较灰暗,表面出现散在水泡,经拆除缝线减压后皮瓣逐渐成活。全部病例均随诊5个月以上,皮瓣色泽、质地、弹性良好,足踝功能良好。

3 讨论

3.1 皮瓣的解剖学基础

腓肠神经是由胫神经发出的腓肠内侧皮神经和腓总神经发出的腓肠外侧皮神经组合而成的,汇合部位在小腿中部,其伴行的营养血管也相应的汇合形成腓肠神经营养动脉—腓肠浅动脉,其除发分支进入神经干内营养神经外,沿涂发出众多皮支进入皮下组织,并借吻合支与邻近血管沟通,形成以皮神经为轴心的深筋膜血管网、皮下血管网及真皮内血管网,其吻合最密集处位于小腿下2/3。钟世镇[1]报道了腓肠神经的营养血管与皮肤血供的关系及腓肠神经的血供来源和分布形式。李晖等[2]通过尸体解剖观察发现腓肠神经周围有数支恒定的小动脉存在,伴行在腓肠神经的周围,并且互相吻合,在发出营养神经的血管同时,亦发出2～6支小分支,供应相应区域的皮肤,吻合点越同,分支越多。腓肠神经营养血管下段来源于腓动脉肌间隔穿支,沿途与周围深筋膜内众处血管构成广泛吻合,平均发出7.5支筋膜皮动脉营养小腿后部皮肤[3]。皮瓣的静脉回流可通过3种途径来完成：(1)穿动脉的伴行静脉。(2)深一浅静脉干交通支。(3)蒂部侧旁的浅一浅静脉联系。这些就构成了腓肠神经营养血管皮瓣的解剖学基础。

3.2 皮瓣的切取范围及应用范围

皮瓣的切取范围目前尚无定论,郭建欣等[4]报道切取皮瓣时远端可达小腿近1/3中部,横面偏离轴线3.0～6.5cm。而我们认为皮瓣的近端不超过小腿的中上1/3交界处是安全的,皮瓣旋转点不低于外踝上7cm。腓肠神经营养血管逆行岛状皮瓣修复小腿下段、足踝部皮肤缺损较为可靠,但必须注意皮瓣的长轴必须与皮神经的走行方面一致,皮瓣不能切取过大,本组皮瓣均在10cm×12cm范围内。同时要注意皮瓣张力,旋转角不宜过大,术中皮瓣血管网注意不应损伤等。

3.3 皮瓣的优缺点

腓肠神经营养血管逆行岛状皮瓣,能为足踝部的摩擦受压创面提供良好的覆盖和感觉功能,解剖位置恒定,不牺牲肢体的主要动脉,操作简单,定位、解剖及切取方便,不足之处是足底部外侧部分区域感觉减退及有形成痛性神经瘤的可能。

[1]钟世镇,徐永清,周长满.皮神经营养血管皮瓣解剖基础及命名[J].中华显微外科杂志,1999,22(1):37～39.

[2]李晖,王金平,薛宏斌.腓肠神经血管皮瓣的解剖及临床应用[J].解剖与临床2003.8(4):198～200.

[3 覃松,余国荣,陈振光,等.腓肠神经营养蒂岛状皮瓣的应用解剖[J].中国临床解剖学杂志,2000,18(2):130～131.

[4]郭建兴,王宝平,赵金亮,等.逆行及顺行腓肠神经营养血管皮瓣的临床应用[J].中华显微外科杂志,2001,1：30～32.