以室速为主要表现的急性心肌梗死一例

乔艳春

(辽宁省阜新市第五人民医院心内科 辽宁阜新 123002)

1 临床资料

患者男性,64岁。主因突发心悸、出汗1h入院。伴有恶心、呕吐胃内容物,无胸痛、胸闷,无明显呼吸困难,无意识障碍及抽搐,无上腹痛。冠心病 陈旧性下壁心肌梗死病史12年,发现高血压病史12年,否认糖尿病及脑血管病史。体检:HP 208次/min,BP 50/30mmHg,神清语利,四肢湿冷,口唇无绀,双肺呼吸音清,心律齐,无杂音。当时心电图示:室速,心室率208次/min,可见房室分离。室速伴有血流动力学不稳定,立即安定10mg静注后,给予200J同步直流电复律1次,电复律成功。复律后心电图:窦律,偶发室早,AVR导联ST段抬高0.2mv,V1导联呈r S型,ST段抬高0.1mv,余导联ST段普遍下移0.2～1.0mv。18h后化验心肌酶:CK1122.7U/LCK-MB 9 2.8U/L,AST1 7 1U/L,LDH5 1 7U/L,HBDH4 6 1.8U/L。诊断明确:冠心病、急性非ST段抬高型心肌梗死、心律失常-室性心动过速、心源性休克、Ki l l ip Ⅳ级、陈旧性下壁心肌梗死、高血压病2级极高危。给予积极抗血小板、抗凝、稳定冠脉斑块、扩冠、改善心肌供血与代谢,控制心律失常(胺碘酮0.2g,1d3次,口服),调压、防治并发症等治疗。3d后复查心电图示:窦律,无室早出现,I、AVL、V4～V6导联ST段下移0.1～0.15mv外,余导联ST段恢复至等电位线。7d后复查心肌酶正常。11d患者康复出院。

2 讨论

急性心肌梗死是冠状动脉病变的基础上,发生冠状动脉血供急剧减少或中断,使相应的心肌严重而持久地急性缺血导致心肌坏死。临床表现有持久的胸骨后剧烈疼痛、发热、白细胞计数和血清心肌坏死标记物增高以及心电图进行性改变;可发生心律失常、休克或心力衰竭,属急性冠脉综合征的严重类型[1]。急性心肌梗死是心血管疾病中的危重病,在急性心肌梗死死亡患者中约50%患者死于发病后1h,死亡原因主要是可救治的致命性心律失常[2]。故早期诊断并积极治疗急性心肌梗死后心律失常对降低死亡率起着关键作用。

急性心肌梗死可有75%～95%的患者出现心律失常,多发生在起病1～2d,而以24h内最多见,各种心律失常中以室性心律失常最多,尤其是室早,如频发室早、成对室早或呈短阵室速,多源性或落在前一心搏的易损期时(R在T波上),常为室颤的先兆。急性心肌梗死患者出现休克,多在起病后数小时至数日内发生,见于约20%的患者,主要是心源性,为心肌广泛(40%以上)坏死,心排血量急剧下降所致[1]。

心肌梗死合并心律失常时常以室性期前收缩最为多见,其中以持续室性心动过速表现得较为少见,心肌梗死是引起室性心动过速的主要原因之一。心肌梗死出现的室性心动过速起源于梗死周围边的缺血损伤带,室性心动过速的起源点位于左室或室间隔的左室面[3]。

发生室性心律失常的解剖基础是心梗所致左室室壁运动障碍,许多持续性室性心动过速患者有大块心梗病史,具有这样解剖基础的患者容易发生快速的单形室速,并恶化为心室颤动而发生猝死[4]。

阵发性室速属于恶性心律失常,因其不仅可引起血流动力学障碍,导致充血性心力衰竭、休克、心肌梗死和脑血管意外等,还可能演变成室颤,引起心搏骤停。90%的阵发性室速为病理性,最常见的病因就是器质性心脏病尤其是心肌梗死、心肌缺血、心肌病、高血压、肺心病等;遇到阵发性室速,必须做进一步检查,找出基础病因,在控制心律失常的同时,必须去除病因。

本例患者以室速为首要表现的急性非ST段抬高型心肌梗死,伴心源性休克表现,无胸痛、胸闷、气短等症状,而且室速持续时间较长,且未出现室颤,使我们有机会对患者行电复律治疗,最后康复出院。

本例患者虽有陈旧性下壁心肌梗死病史,但这次发病并无典型的心肌梗死临床症状,其陈旧性心肌梗死、急性非ST段高型心肌梗死图形又被持续性室性心动过速所掩盖,极易被误诊或漏诊。当我们遇到既往有陈旧性心肌梗死病史的患者,尤其是老年患者出现恶性心律失常、心衰、低电压等,首先应考虑发生急性心肌梗死的可能,并及时终止室性心律失常,防止恶化为室颤而引起心源性猝死。

[1]叶任高,陆再英.内科学[M].第6版.北京:人民卫生出版社,2004: 283～297,200～203.

[2]中华医学会心血管病学分会,中华心血管病杂志编辑委员会,中国循环杂志编辑委员会.急性心梗诊断和治疗指南［J］.中华心血管病杂志,2001,29(12):710～725.

[3]林加峰,胡锦莲,姜文兵.室性心动过速揭示心肌梗死一例[J].中国心脏起搏与电生理杂志,2001(15):70.

[4]黄宛.临床心电图学[M].第5版.北京:人民卫生出版社,1998:381.