小儿病毒性心肌炎心律失常的治疗体会

牛丽华

黑龙江省泰来县人民医院（162400）

病毒性心肌炎约50%发生心律失常。有过早搏动、房室、窦房传导阻滞和室上性、室性快速心律失常，其中以过早搏动最为常见。虽然室性心动过速，心室颤动和完全性房室传导阻滞不多见，但一旦发生，往往引起阿-斯综合征，如诊疗不及时，可造成死亡。我们曾遇到2例病毒性心肌炎，均以反复发生晕厥入院。1例为完全性房室传导阻滞，心室停搏达30秒之久，另1例为多源性室性过早搏动，短阵室性心动过速及心室颤动。第1例经静脉滴注异丙肾上腺素16h无效，安置临时心脏起搏器起搏，72h后心电图为I度房室传导阻滞及完全性右束支传导阻滞。逐渐停用起搏器，住院8周，心肌炎好转出院，随访3个月，无自觉症状。胸片示心脏轻度增大，心电图仍为完全性右束支传导阻滞。第2例经静脉注射利多卡因1.5mg/kg，3次无效，再用慢心律1～2mg/kg，2次后室性心动过速及心室颤动消失，仍有室性过早搏动，继续静脉滴注维持4d，室性早搏消失。改口服慢心律，住院6周，心肌炎好转出院。随访1年半，无自觉症状，胸片心脏不大，心电图正常。

控制心肌炎所致的心律失常，主要采用抗心律失常药及电学治疗。后者包括电击除颤，超速心脏起搏抑制快速性心律失常及起搏治疗。电击除颤前静脉注射氯安酮0.7～1mg/kg，使患儿迅速安睡，用小电极板与皮肤密切接触，已服地高辛者应停药1～2d，否则有引起心室颤动的危险。室性心动过速及室上性快速心律失常需用同步直流电除颤，避免在心室易损期放电，宜用最小的有效电量，室性心律失常1～2W·s/kg（瓦秒/千克），室上性0.5～1W·s/kg，一次无效，可重复使用，但不宜超过3次。复律后续用抗心律失常药，以防复发。心脏起搏采用暂时经静脉电极导管起搏，电极放置在右房壁或右室心尖部。治疗房室传导阻滞，则应右室起搏。心房超速起搏用于治疗心房扑动及室上性心动过速，起搏频率超出房率10～20次/分，一般在250～300次/分。心室超速起搏主要用于室性心动过速，起搏频率超出室率10～20次/分，一般在100～200次/分。起搏电压3～5V（伏）。每次起搏30秒至2min，然后突然停搏。如起搏不能夺获心房或心室，则适当提高起搏频率或电压，隔2min再行起搏。如3次不成功，则改用药物或直流电转复。电极导管仍保留但不开动，以备快速心律转复后出现窦性停搏或严重心动过缓时及时起搏。

现将小儿病毒性心肌炎并发各种心律失常的治疗分别叙述如下。

（1）严重室性心律失常包括室性心动过速，心室扑动及颤动，均应及时终止发作。最快而有效的方法是电击复律，如果情况不十分危急可用药物转复，首选利多卡因1～2mg/kg加10%葡萄糖10～20ml静注，15～30min可重复使用，一次治疗总量不超过5mg/kg。转复后用静脉滴注维持。其他药物有：①慢心律1～3mg/kg静注，口服3～5mg/kg/次，8h1次。②苯妥英钠2～3mg/kg加生理盐水20ml静注，本品为强碱性避免渗入皮下，口服2～5mg/kg·d，分3次。③乙胺碘呋酮静注2.5～5mg/kg，口服10～15mg/kg·d，分3次，2周后减至3～5mg/kg·d。严重副作用有血压下降，心动过缓，Q-T间期延长，房室传导阻滞，心室颤动 。有房室传导阻滞及严重心动过缓者禁用。心脏明显扩大，心功能不全及Q-T间期延长者应慎用。④心律平静注1～2mg/kg，口服每次5～6mg/kg，6h1次。副作用有轻度血压下降，QRS时间增宽，P-R、Q-T间期延长。心力衰竭者静注引起血压下降，心力衰竭加重。有传导阻滞及心功能不全者应慎用。此外，并发低血钾，Q-T间期延长易致扭转型室性心动过速，是一种致命的室性心动过速，先用异丙肾上腺素0.1～0.25μg/（kg·min）静脉滴注，无效时立即行心室超速起搏治疗，忌用IA，Ic及Ⅲ类抗心律失常药。

（2）室上性心动过速可选用ATP、异搏停、西地兰、乙胺碘呋酮或心律平治疗。静注ATP可强烈兴奋迷走神经，终止发作，婴儿1次3～5mg，儿童10～15mg。异搏停0.1～0.3mg/kg加10%葡萄糖10ml静注，可于1～2min内转复。副作用有血压下降、心动过缓、房室传导阻滞、偶致心脏停搏，应备10%葡萄糖酸钙解救，低血压及心力衰竭者禁忌。西地兰或地高辛静注用饱和量25～30/μg/k，首次半量，余量分两次，每4～6h1次，转复后口服地高辛维持。乙胺碘呋酮及心律平用法同上。室上性心动过速并发心力衰竭或心源性休克应立即采用同步直流电电击除颤或心房超速起搏治疗具有作用快、效果好、较为安全的优点。心房扑动或颤动的电学疗法效果好，转复后宜口服地高辛或奎尼丁维持疗效。药物转复选用西地兰、地高辛、乙胺碘呋酮或心律平。

（3）完全性房室传导阻滞先用异丙肾上腺素静脉滴注增快心室率。如心室率低于40次/分，发生阿一斯综合征或心力衰竭，应立即用静脉导管行右室起搏，导管外端联接按需起搏器，根据患儿年龄调节起搏频率80～100/分。

（4）室性过早搏动呈多源性或R波发生在T波上应及时控制，选用利多卡因、慢心律、苯妥英钠、心得安、乙胺碘呋酮或心律平。单源性室性早搏，即使联律出现，但患儿无症状，心功能正常，可不用抗心律失常药，往往随病情缓解而消除。室上性过早搏动对症处理。

（5）轻度窦房或房室传导阻滞不引起心功能障碍者，无需特殊治疗，可自行缓解。

选用抗心律失常药原则上先用一种，无效时加用另一种，一般不宜超过三种，联合用药剂量应相应减少。抗心律失常药的相互作用可加重毒性反应，乙胺碘呋酮与地高辛合用，致后者血浓度升高近1倍，造成毒性反应，发生严重心律失常如室性心动过速，心室颤动或重度房室传导阻滞。联合应用时地高辛量宜减少30～50%，异搏停与地高辛合用也使后者血浓度升高，后者用量应适当减少。心得安和异搏停有抑制心肌收缩力的作用，禁忌联合应用。

病毒性心肌炎的病变以间质炎性细胞浸润及心肌变性坏死为主，目前尚无特异疗法。严重心律失常通常静脉滴注肾上腺皮质激素，有非特异地减轻炎症或解毒作用。等待渡过急性期，病变逐渐减轻修复，病情随之好转。心律失常引起心源性休克心力衰竭或阿-斯综合征，宜针对并存的循环功能障碍，应用血管活性药，快速洋地黄制剂、脱水剂以及采取心肺复苏等措施。