焦虑障碍心理治疗疗效的循证研究

契 维 肖泽萍*

上海交通大学医学院附属精神卫生中心（200030）

焦虑障碍是指在没有脑器质性疾病或其他精神疾病的情况下，以精神和躯体的焦虑症状为主要的，突出的异常状态[1]。 DSM-IV诊断标准中包括惊恐障碍（PD）、广场恐怖症、特定恐怖症、社交焦虑（SAD）、广泛性焦虑（GAD）、强迫症（OCD）、急性应激障碍（ASD）及创伤后应激障碍（PTSD）。

美国国家共病调查NCS-R（National Comorbidity Survey）调查显示年患病率为18.1%[2]，国内流行病学调查显示北京、上海的年患病率为2.7%，终生患病率4.8%[3,4]。焦虑障碍是一种常见病，且相当一部分患者伴有抑郁等并发症状，给个人、家庭和社会都造成了巨大的负担。

心理治疗被证实对焦虑障碍有效，且可用于不能耐受或是不愿接受药物治疗的患者。常用的心理治疗有认知行为治疗、心理动力学治疗以及森田疗法、EMDR等其他治疗。

1 认知行为治疗

认知行为治疗（cognitive-behavioral therapy，CBT）是对焦虑障碍最常采用的一种心理治疗，包括认知治疗和暴露疗法、放松疗法、系统脱敏疗法、反应预防、行为演练等行为治疗。认知治疗的理论基础是对于危险的病理性担心或对于担心的控制障碍，可以被意识的论证所纠正。而行为治疗则通过建立自信及纠正能力缺陷来消除有害的条件反射，常被用于治疗各种恐怖症[5]。

国外不少文献支持CBT对于各种焦虑障碍有良好的疗效，Hofmann等[6]筛选了2007年3月以前所有关于CBT治疗成人焦虑障碍的文献中诊断明确、随机对照、资料齐全的27篇进行研究。对PP人群的荟萃分析显示CBT与安慰治疗相比有明显的优势，有中到大的效应值，ITT人群的数据显示的效应值相对较小，但也有显著的疗效。另外，CBT针对PTSD和OCD患者伴发的抑郁症状也有一定的疗效。对于各种不同焦虑障碍的分别研究显示，CBT对于各种焦虑障碍治疗的效应值从大到小的顺序为OCD＞ASD＞SAD＞PTSD＞GAD＞PD。其中OCD与PD的疗效差异显著（P＜0.05）。当然，在临床应用中因为病例的个体差异，OCD的疗效未必如文献报道的这样显著。然而，Norton等[7]在2007年发表的一篇荟萃分析中，统计了108项随机对照试验，结果显示，CBT治疗GAD和PTSD的效应值要大于治疗SAD，其他各项不同诊断间的效应值差异无统计学意义。治疗后至随访期间的后续效应在各诊断间也没有统计学差异。作者还分析了CBT的各组成部分如认知治疗、放松疗法、暴露疗法等成分间的单独及联合治疗。放松疗法单用除了在OCD中的疗效不如CBT外，其他的诊断中应用与CBT没有明显差异。然而已有的研究并不足以证实CBT中真正有效的是哪些元素。

总的来说，针对CBT疗效的研究相对已经较为规范和系统，但是CBT由许多不同的疗法共同组成，目前却仍没有足够的证据支持其中的任何一种疗法对某一类型的焦虑障碍疗效更为优越。针对这方面的研究有的是把CBT整体与放松疗法等单疗法相比较，得出CBT较为有效，有的则是各疗法间横向比较，得出总体无差别的结论。而实际上不同类型的焦虑障碍很可能是存在不同的病态认知，却很少有研究专注于此。因此有些学者就提出质疑，到底是研究的数量不足以发现事实、任意一种疗法根本没有差别，还是不同的疗法作用于不同的认知或行为、躯体系统、作用其中之一即导致各系统全面的改变，而我们的研究仍然太粗略，并不能显示这些作用机制的差别[8]。解决这些问题，对促进认知行为治疗的进一步发展可能会有很大帮助。

除了针对个体的认知行为治疗之外，集体认知行为治疗也被应用于临床。尽管相对于个体治疗，集体治疗的研究相对较少，但已能说明集体认知治疗对于社交焦虑、惊恐发作、广场恐怖和强迫症的疗效不劣于个体治疗。对于广泛焦虑和创伤后应激障碍还缺乏相关的研究证实其疗效。而相对个体治疗，集体治疗的优点在于有更好的成本效益比。因此即使没有更好的疗效，今后也可能会更广泛用于临床[9]。

2 心理动力学治疗

焦虑是精神分析和心理动力学最基本的概念之一。弗洛伊德认为，焦虑是对于潜意识中危险的一种信号，这种信号可以使自我运用各种防御机制来避免不可原谅的想法进入意识。一旦这一过程失败，便会发展出各种症状。他把“焦虑性神经症”划分为两种，一种表现为泛化的担忧或害怕，另一种表现为不可抗拒的惊恐，伴随自主神经症状如呼吸困难、心率加快、出汗、腹泻等。当代神经生物学研究也证实了这两种不同机制所产生的焦虑，在同样心理因素的刺激下，具有特定神经生物结构的人会出现惊恐的症状，不具有这种结构基础的人就可发展为信号焦虑。然而这种生物学基础并不会令动力学治疗对惊恐发作无效，因为心理治疗可以改变大脑相关区域的结构与功能[10]。尽管在临床上心理动力学已经得到了广泛应用，能从循证医学的角度证实其疗效的研究却为数不多。现已有文献报道，心理动力学治疗作为一种常用的治疗，疗效优于安慰治疗、支持治疗，且不亚于别的常用心理疗法（如CBT等）[11]。

Milrod等[12]作了一项针对惊恐发作的RCT试验，49例患者被随机分配到心理动力治疗和放松疗法组，共进行了12周，每周2次的惊恐焦点治疗，在治疗结束时，动力治疗组的症状减少程度明显大于放松治疗组，动力治疗的反应率（73%）比放松疗法（39%）高，且在心理社会功能的改善方面，动力组也较理想。Ferrero等[13]研究了短程心理动力学治疗，药物治疗和联合治疗对广泛性焦虑的疗效。87例患者由医师评估后选择合适的治疗分为3组：药物组（33例），用合适的SSRIs、SNRIs、NaSSA类药物治疗；动力组（34例），用阿德勒短程心理动力治疗（B-APP）；以及联合组（20例）。三组间的年龄、初始症状严重度和伴随的人格障碍情况均没有统计学差异。研究者作了6个月和1年的随访，均显示3组的症状缓解率没有明显差异。而伴随人格障碍的患者中，动力组的社会功能恢复要优于药物组。

除了以上提到的几种短程的心理动力学治疗之外，长程的治疗也在临床有应用。然而针对长程治疗的研究文献却相对匮乏。JAMA在2008年10月的一篇荟萃分析显示，长程心理动力学治疗（LTPP）在针对各种精神障碍全面疗效、靶向治疗和人格机能等各方面较短程心理动力学治疗（STPP）都有显著优势，但还缺乏针对特定疾病的相关研究，也缺乏成本效率的分析[14]。一项3年随访的研究对比了LTPP（平均232次）和STPP（平均18.5次）的疗效，结果发现STPP在第1年的随访中表现出较好的疗效，第2年随访两种治疗没有显著差异，第3年随访LTPP的疗效较好。长远来看，LTPP虽起效慢，却能更深入解决问题，并对患者日后如何应对压力及生活事件起到更大的指导作用。然而在实践中，STPP往往更具可行性，集中解决当前问题，使患者能在更短的时间内获益，且也有研究显示，在STPP结束后的3年随访里，疗效基本上是可以维持的[15]。

3 支持性治疗及其他

有荟萃分析支持眼动脱敏与再加工治疗（EMDR）对于创伤后应激障碍的疗效不亚于认知行为治疗，然而同质性检验发现了一些影响因素可能对治疗方向有导向作用，但由于研究数量所限，并无法说明这些因素与治疗选择的明确关系[16]。

森田疗法作为东方特色的心理治疗，也被应用于焦虑障碍。有小样本的研究显示，森田疗法对于强迫症、社交焦虑等都有明显疗效[17,18]。但目前为止还缺乏有说服力的研究证实其疗效。

另外，冥想疗法（meditation）可以减少激惹状态并缓解各种焦虑症状。有文献显示，冥想与肌电生物反馈或放松疗法相比，对焦虑有更为明显的缓解作用。但也有研究持不同意见。因此冥想疗法的疗效目前还有待证实[19]。

总的来说，心理治疗已被证实对各种焦虑障碍均有一定疗效。其中认知行为治疗、心理动力学治疗等已被证实有良好的疗效，其他各种疗法也在进一步研究探索之中。针对不同的个体选择合适的心理治疗，对焦虑障碍患者改善病情，提高生活质量都有着重要的作用。在中国心理治疗的应用并不十分广泛，我们期待精神卫生工作者们进一步重视并开展心理治疗工作，为更多的焦虑障碍患者提供良好的治疗机会。

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