直肠排粪造影的操作改进与诊断体会

王春光 郝宗爱 黄 林 孔令春

河南省新乡市中心医院放射科（453000）

直肠排粪造影是对直肠肛管部进行动静结合观察的一种检查方法，能够显示该处器质性与功能性异常，可以为临床诊治便秘等肛肠病变提供可靠而有价值的依据。本文通过工作中的实践，提出一些操作改进和诊断体会。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取临床诊断有排便障碍患者共90例，其中男性20例，女性70例。年龄16～70岁，平均42岁。主要主诉症状有排便困难、排便不净、下坠感、疼痛、出血等不同程度不适。病史年限1～20年。

1.2 使用设备

透视及点片机器采用西门子数字胃肠机INCONSR-200。灌肠机器为北京科仪遥控灌肠仪。座便器为二军大长海医院研制的排粪造影桶DS-1型。

1.3 检查准备

23例患者检查前准备是按照检查前日口服两次10～15g番泻叶茶水，150mL/次。15例患者检查是在结肠镜检后进行，结肠镜检查前肠道准备是口服容积性泻剂甘露醇250mL及2000mL水。24例患者仅为检查前日限制多渣饮食和大量喝水，饮水≥1000mL/d。18例患者没有检查前特意肠道清洁准备。

1.4 检查方法

调制硫酸钡混悬液350mL，浓度分别为3个标准60%、75%、90%。患者为侧卧位，造影剂用灌肠仪灌入，压力为10kPa。每一标准浓度组有患者例数为30例，分组为随机选取。患者侧坐于造影桶上，透视监视下抓取照片，体位分别为静坐、提肛、力排初、力排中、力排末侧位和力排后正位。测量肛直角、肛上距、直肠前突、骶直距、乙耻距。根据测量及观察结果，做出诊断。

2 结 果

所检查90例患者中有阳性征象病例为88例，检出阳性率98%，其中有很多患者具有两种或以上征象。单一病种统计：直肠前突40例；直肠黏膜脱垂23例；直肠内套叠14例；会阴下降31例；耻骨直肠肌痉挛症7例；耻骨直肠肌肥厚症1例；骶直分离5例；乙状结肠疝2例；直肠折曲1例；直肠前压1例；低位巨结肠1例。直肠前突位居阳性征象发现率首位。由于排粪造影所能诊断的痔，远远少于实际数据，所以本文没有作为统计。

在肠道清洁方面观察，口服泻药清洁灌肠病例的直肠状态，并不明显优越于限制饮食者。没有特意肠道清洁准备的病例，直肠也呈空虚状态，可以进行排粪造影，效果也基本可以满足诊断需要。准备与不准备的肠道区别更多的是在乙状结肠以及乙状结肠近侧肠管内是否清洁空虚。3种不同浓度的混悬液进行排粪造影，观察效果也没有明显差异与不同。

3 讨 论

直肠排粪造影为临床诊治直肠肛管部位疾病提供可靠而有价值的依据。从本文统计数据看，有便秘或排便不畅等症状者，检查阳性率为98%。这项检查对直肠肛管部功能性异常的诊断具有直观、动静结合、廉价、便捷的优势。虽然，现在已有开展核磁共振下直肠排粪造影的研究，但就现状综合因素考虑下，这项检查仍具有不可替代的临床意义。

功能性便秘分为结肠无力型和出口梗阻型[1]。出口梗阻型便秘，又称为盆底肌功能不良，包括直肠前突、直肠黏膜脱垂、套叠、会阴下降、盆底痉挛症、骶直分离等。这些征象互为因果，相互促进，形成恶性循环。这也验证了观察中所见：一位患者常有2种或2种以上阳性征象，征象的数量和程度呈正相关性。出口梗阻性可反射引起结肠传输无力，即为出口型梗阻可引起传输型梗阻[2]。因此，通过造影及时诊断，有利于解除患者痛苦，减缓病情加重。造影诊断能否解释患者症状，还需要临床医师综合评价。有一些征象会同样出现在无症状的人群中。

直肠前突按照膨出深度分为轻、中、重3度。有人认为只有膨出＞3cm才有意义，有人认为具有病理意义的直肠膨出需具备开口小、纵深、排便终末滞留的三大特征。我们观察中意识到即使＞3cm的直肠膨出，也未必造成粪便嵌塞。不能单纯强调直肠前突的深度和嵌塞。开口大，无粪便滞留的直肠前突容易引起直肠黏膜脱垂或套叠，肠腔填塞雍挤，一样会有排便不畅的症状。

在诊断中，动态与静态结合很重要。测量的数据不能孤立的与正常值对比。正常值范围宽泛，个体差异有别。所以要注重不同时相测量数据的对比。笔者认为肛直角在静坐、提肛、力排初应有＞10°的变化。在诊断盆底肌痉挛症时，如果有耻骨直肠肌压迹则更加支持该诊断。整体的骶直分离意义不大，局部的骶直分离，直肠折曲更具有病理意义。力排时，肛直角增大，肛管扩张，直肠肛管结合部欠清晰，肛管上部中点不宜明确，影响肛上距的测量。我们参照静坐时肛管长度，来确定肛上距的长度。孤立依照肛上距变化诊断会阴下降，笔者认为会拘于教条。在实践中，笔者会将力排肛上距与静坐肛上距进行对比，差距在2cm以上的，认为诊断会阴下降更充分。解剖依据为：正常平静时，肛管上部即肛管直肠结合部刚巧位于耻尾线下缘1cm[3]。

由于排粪造影是侧重于直肠肛管部位功能性检查，对直肠腔内清洁程度要求不严格。研究显示，做清洁肠道准备固然好，检查时也方便卫生一些。没有做肠道准备或仅仅限制饮食也可以进行造影检查。横结肠为粪便储备肠管，降结肠、乙状结肠、直肠为排出通道。直肠内有50mL就会有便意[4]。常态下直肠应为空虚状态，即便有些许粪便，也会融合于灌注造影混悬液中，不仅不影响诊断，反而会促进造影诊断在接近生理状态下观察。

关于所用造影灌注液应该偏稀或偏浓也一直是讨论点。从上述分组观察，笔者认为在合理浓度范围内，至少在60%～100%（W/V）范围内，造影效果没有明显差异。在保证造影效果范围内，笔者认为灌注液偏稀一点，不仅利于配制和灌注，也减少患者检查后不适。灌注后，在患者耐受的情况下可以让患者立位等待几分钟，以便于造影剂向直肠的汇聚。灌注后拔管时可以在导管经过肛管处略作停留，或者必要时可以适当旋转肛管，以利于肛管黏膜的涂染，肛缘的显示。接近生理状态的灌注液不仅配制和灌注繁琐，也在涂布黏膜上存在欠缺，实际操作中也鲜有人采用。

检查前要和患者充分沟通，取得最佳配合效果。造影时要求患者尽量减少弯腰、扭动或其他不必要的动作。在卢氏的标准里有这样的描述：患者坐在排粪桶上，调整高度，左右股骨重合，显示耻骨联合，即在躯干与下肢成钝角的情况下，分别摄片[4]。实践中，要求患者躯干与下肢成钝角，就意味着患者须下垂下肢，坐桶高度增加。这样的体位不符合日常生活习惯。我们降低坐桶高度，让下肢与躯干成锐角，不仅符合患者生理习惯也可以显示耻骨联合下缘。以上是笔者在实践工作中的一点体会，形成文字，以供交流。

[1] 刘德芳,王钲珠,张柏秋.便秘的病因与排粪造影诊断价值的探讨[J].白求恩医科大学学报,2002,26(1):78.

[2] Klauser AG,Voderholzer WA,Heinrich CA,et al.Behavioral modification of colonic function.Can constipation belearned?[J].Dig Dis sci,1990,35(10):1271.

[3] 尚克中.中华影像医学消化系统卷[M].北京:人民卫生出版社,2002:16.

[4] 金虎.现代肛肠病学[M].北京:人民军医出版社,2009:45.