亚急性甲状腺炎58例临床诊疗分析

马树宏

1 资料与方法

1.1 一般资料

58例患者中男性12例，女性46例，年龄29～63岁，平均年龄47.5岁，30～50岁占78%。

1.2 病史

所有患者均有明确的上呼吸道感染病史，无慢性肝肾疾病及糖尿病和心脏病等疾病史，由发病至就诊时间平均为5～10d。

1.3 临床表现

发热，颈部疼痛，36例；咽部疼痛伴颈部异物感22例；全部患者就诊初期甲状腺触诊发现双甲状腺弥漫性肿大，且可扪及单个或多个甲状腺结节，质地较硬，有触痛。18例患者可扪及单侧或双侧颈部淋巴结肿大。全部患者均未闻及颈部血管杂音。

1.4 实验室及器械检查

58例患者就诊初期均行下述检查：血沉（ESR）增快58例；白细胞计数（WBC）升高24例，减低12例，正常22例；甲状腺功能示FT3、FT4升高、TSH降低。有48例患者在外院查甲状腺摄碘率降低，4例甲状腺摄碘基本正常，无1例甲状腺摄碘率升高患者，其中6例未行甲状腺摄碘率检查。58例患者均在外院行甲状腺穿刺脱落细胞学检查，有46例患者发现多核巨细胞。32例抗甲状腺球蛋白（TGAb）及甲状腺过氧化物酶抗体（TPoAb）轻度升高。

1.5 治疗方法

58例患者中有36例患者在疾病早期给与抗生素口服抗感染，有42例患者给与中成药口服抗病毒，26例患者给与病毒唑、穿琥宁等注射液静脉滴注抗病毒治疗。45 例患者在诊断为亚急性甲状腺炎后给予吲哚美辛口服对症治疗；5例患者给予泼尼松10mg 3次/d口服，并逐渐减量，疗程约为6周；8例患者转上级医院行甲状腺局部免疫治疗，方案为双侧甲状腺局部注射地塞米松。有1例患者甲状腺功能亢进在甲状腺外科拟行甲状腺手术治疗，术后病理正实为亚急性甲状腺炎，术后给予患者优甲乐口服替代治疗。

2 结 果

58例患者经各种方案治疗后症状均得到缓解，体温恢复正常，甲状腺疼痛缓解，甲状腺肿大减轻，其中55例患者甲状腺功能恢复正常，3例患者晚期发生甲状腺功能减退而长期给予甲状腺激素替代治疗，1例因误诊为甲状腺结节行手术发生永久性甲状腺功能减退而行甲状腺激素终身替代治疗。

3 讨 论

3.1 SAT的病因

目前临床上一般将亚急性甲状腺炎（subacute thyroiditis，SAT）分为亚急性肉芽肿性甲状腺炎以及亚急性淋巴细胞性甲状腺炎[1]。其病因尚未完全阐明，一般认为与上呼吸道感染、肠道病毒感染或腮腺炎等疾病有关。部分SAT患者血清中有病毒抗体存在，至于甲状腺本身的病变目前不认为是病毒直接感染所致，而考虑为病毒导致的机体免疫反应，因此SAT又被认为是一种自身免疫性疾病[2]。患者对病毒存在遗传易感性，资料表明，这种遗传易感性与HLA-B35相关[3]。

3.2 SAT的临床特点

SAT多发生于冬春季，但一年四季均可发生，其中冬春季发病各占30%，夏秋季发病各占10%，发病年龄多以中青年为主。本组资料男女比例为1∶3.8，35～50岁患者多见。本病早期多无特异性临床表现，起病前1～3周多有病毒感染史，最常见为上呼吸道感染，患者常常表现为发热、咽痛、颈部疼痛、白细胞升高或降低等，故内科医师常常首先考虑为上呼吸道感染，给与抗生素、抗细菌及抗病毒对症治疗，但治疗效果欠佳，患者症状难以及时得到缓解，等到发现患者甲状腺肿大及颈部疼痛而转入内分泌科治疗。临床上患者早期常存在甲状腺功能亢进表现，但甲状腺摄碘率常较低，提示为一过性甲状腺功能亢进，等到中期因破坏的甲状腺滤泡细胞释放的甲状腺激素消耗殆尽而转为甲状腺功能减退，而晚期患者的甲状腺功能得以恢复正常。仅少部分患者存在永久性甲状腺功能减退。本组58例患者中，有54例患者经治疗甲状腺功能恢复正常，4例患者存在甲状腺功能减退，1例患者因误诊而行甲状腺手术治疗，导致永久性甲状腺功能减退需甲状腺激素终身替代治疗。本组中有1例患者在使用泼尼松口服治疗3周后所有症状完全缓解，甲状腺功能逐渐恢复正常，但1年后再次出现亚急性甲状腺炎的临床表现，提示个别患者存在复发可能。复发原因考虑与过快停用皮质类固醇激素有关，而复发后再次使用糖皮质激素治疗仍然有效。

3.3 SAT的诊断及误诊原因

确立SAT的诊断应重视详细询问病史、仔细查体，并进行必要的实验室及器械检查，客观的综合分析，除外其他甲状腺疾病如桥本氏甲状腺炎等，诊断依据中除多数具有上呼吸道感染史，甲状腺肿大疼痛及触痛，血沉增快外，甲状腺超声发现甲状腺增大及低回声区，甲状腺脱落细胞检查提示有巨核细胞是重要的诊断依据。误诊原因有两点：①忽视详细了解病史的重要性。②缺乏必要的实验室及器械检查。

3.4 SAT的预后

58例亚急性甲状腺炎患者，经过相应的治疗措施后，多数均得到治愈，仅有3例患者存在持续甲状腺功能减退需甲状腺激素长期替代治疗，其中1例因误诊手术而发生永久性甲状腺功能减退给予甲状腺激素终身替代，这说明大多数SAT患者预后良好。SAT药物治疗的目的为是为了缓解症状，多数症状较轻者可仅给予吲哚美辛口服等解热镇痛对症处理，无需其他特殊处理。但需注意甲状腺功能的变化，甲状腺功能亢进症状严重时可给予心得安等系对症处理，一般不建议使用咪唑类或硫脲类抗甲状腺药物，以免引起永久性甲状腺功能减退。少数有高热严重疼痛等症状较重者可给予糖皮质激素治疗，但要有足够疗程，否则易复发，复发后再次使用糖皮质激素治疗仍然有效，但激素的疗程要相应延长，SAT患者使用糖皮质激素时间过长容易产生全身不良反应。目前许多内分泌学者主张甲状腺内局部注入地塞米松，据称疗效好，因局部用药必避免了糖皮质激素的全身不良反应，但不少患者因为害怕有创伤，怕疼痛而拒绝接受此种治疗方案。SAT是一种自限性疾病，故多数SAT患者预后是良好的，一般患者经过恰当的临床处理均可以治愈，只有少数患者会发生永久性甲状腺功能减退等后遗症。为增加亚急性甲状腺炎的治愈率，减少误诊误治，临床医师应该详细了解病史，严密观察患者症状变化，仔细进行甲状腺触诊，进行必要的实验室及器械检查如甲状腺功能测定、甲状腺摄碘率、甲状腺脱落细胞学等相关检查。SAT患者永久性甲状腺功能减退发生率约为4%～9.5%[3]，故对于SAT患者应定期随访，复查甲状腺功能，若发现患者发生永久性甲状腺功能减退，应长期以甲状腺激素替代治疗。

[1]缪二元,莫朝晖.内分泌学[M].2版.北京:人民卫生出版社,2007:651.

[2]Hamaguguchi E,Nishimura Y,Kaneko S,et al.Subacute thyroiditis developed in years apart[J].Endocr J,2005,52(5):559-562.

[3]Fatourechi V,Aniszewski JP,Fatourechi GZ,et al.Clinical features and outcome of subacute thyroiditis in an incidence cohort:olmstead county,minnesota,study[J].J Clin Endocrinol Metab,2003,88(5):2100-2105.