导管射频消融对心肌损伤的探讨

张曦 韩明华

(昆明医学院第一附属医院 云南昆明 6 5 0 0 3 1)

1 射频消融治疗原理

射频的生物学效应主要包括热效应和非热效应,热效应是指电磁能转化为热能的过程,当其频率在400kHz～3MHz之间时,其电磁能全部转化为热能而无非热效应。正是应用这一原理引起局部心肌组织温度升高,而在短时间内将心肌组织加热到高温,从而使心肌组织细胞脱水干燥,血液凝固,蛋白变性,因此射频引起的损伤局限均匀,呈现界限清楚的凝固性坏死来达到根治目的。

2 病理组织学变化

对犬的消融后病理组织学变化观察发现:急性期组消融中央区心肌细胞膜破裂,肌原纤维凝结成团结构不清,核膜皱缩,核染色质固缩或核碎裂。周围变性带细胞胞浆电子密度降低或有穿孔,线粒体大小不一,出现奇异或巨大线粒体,部分嵴断裂或消失,肌原纤维出现大量不规则的收缩带。反应带心肌细胞主要表现为胞浆电子密度降低。慢性期消融区为大片胶原纤维束及疏松低电子密度的无定形物,其间可见显著变性的心肌细胞及巨噬细胞。损伤区周围心肌细胞体积增大,肌原纤维排列规则,线粒体增生,心肌细胞间及小血管周围胶原纤维增加。

3 射频消融心肌损伤的酶学变化

近年来,cTnI被认为是临床诊断心肌细胞损伤或坏死的最敏感、特异的指标之一。cTnI以两种形式存在于心肌细胞内,小部分为可溶性,游离于胞浆中,以结构蛋白的形式固定于心肌原纤维上,在心肌损伤的早期,游离于胞浆的cTnI快速释放,使血清cTnI水平于4～6h内上升。苏恩本等通过对47例行RFCA的室上性心动过速患者术后进行CK2MB、cTnI的动态监测发现,左侧旁路者术中消融总能量与cTnI呈正相关(r=0.65,P<0.05),房室结折返性心动过速及右旁路者则无此关系,由此认为cTnI能特异的反映心肌损伤的程度,左右侧的差异可能是由于右旁路消融部位在三尖瓣心房侧,房室结双径路消融慢径的部位、靶点易于标测,都是以纤维组织为主,消融慢径时不易造成心肌损伤,而左侧旁路消融靶点多在左室,对心室肌的损伤较重。

对20例快速心律失常患者RFCA术治疗前后血清血清cTnI,肌红蛋白(MYO),CK-MB研究提示 心肌损伤程度与消融部位(心肌是否直接受损)关系最为密切,与放电时间、消融功率无相关性。分析其原因,可能与靶点标测的精确性,大头电极是否移位、是否存在多点消融有关。

测定49例房颤患者导管消融术前及术后4h的血清cTnI,MYO,CK和发现,cTnI升高49例(100%)、MYO升高16例(33%)、CK升高30例(63%)和CK-MB升高27例(55%),较术前差异有统计学意。

其他指标变化由于射频消融过程中机体启动了代偿性或反应性抗氧化机制,固超氧化物歧化酶(SOD)有明显的升高,这一现象可以说明RFCA引起了氧自由基损伤,但损伤程度是极其微弱的。

Hideo Hirose等对人类热型脂肪酸蛋白(h-FABP)研究后发现该蛋白的敏感性(71.6%)和特异性(35.6%)均低于cTnT(93.3%和89.8%)。

RFCA是安全有效的根治部分心律失常的方法之一, 虽然可致心肌损伤,但损伤小、程度轻,目前cTnI仍是评价心肌损伤最敏感、最有效的监测指标。

[1]Borggrefe M ,Budde T,Podczeck A , et al. High frequency alternating current ablation of accessory pathway in humans[J]. J Am Coll Cardiol,1987,10(3):576～582.

[2]Cummins B,Auckland ML ,Cummins P.Cardiac-specific troponin-I radioimmunoassay in the diagnosis of acute myocardial infarction[J].Am Heart J,1987,113(6):1333～1344.

[3]Chen Shaojun, Guo Jihong,Li Xuebing,et al.Clinical study on serum level of myocardical enzymes before and after radiofrequency cather ablation[J].J Clin Electrocardiol,2005,14(3):174～176.

[4]孙育民,刘旭,王新华,等.心房颤动导管消融术前后血清心肌酶的变化[J].中国介入心脏病学杂志,2007,15(2):87～89.