婴幼儿经胸先天性室间隔缺损封堵术的麻醉体会

王增春 张贵灿 张 蕙 陈展明 严亮亮 陈彦丹

福建省胸心外科研究所 福建医科大学附属协和医院心脏外科（350001）

室间隔缺损是最常见的一类先天性心脏病，传统的体外循环下心内直视修补手术和介入治疗手术技术上都已相对成熟，但传统外科手术创伤较大，而介入封堵手术则受到外周血管及放射线损伤等影响的限制。近年来出现了一种新的治疗模式称为镶嵌治疗（hybrid therapy）[1]，是一种外科手术治疗和介入治疗相互结合的方法，既充分发挥了这两种治疗方法的优势，又避免了两者的不足，受到了广泛的欢迎。福建医科大学附属协和医院2009年1～9月期间对72例36个月以下婴幼儿行食管超声心动图（transesophageal echocardiography，TEE）指导下的经胸室间隔缺损封堵术，临床效果满意。现将麻醉体会作一报道。

1 资料与方法

1.1 一般资料

全组室间隔缺损患儿行经胸非体外循环，食管超声心动图指引下室间隔缺损封堵手术。病例男39例，女33例，年龄2～36个月，体质量4.5～19.5 （10 ±3.58）kg。所有患儿均进行充分的术前治疗和准备。

1.2 麻醉方法

入室前患儿肌内注射氯胺酮5mg/kg、咪达唑仑0.1mg/kg和长托宁0.1mg/kg。入睡后入室，面罩吸氧（5L/min），建立心电图（ECG）及脉搏血氧饱和度（SpO2）监测。开放静脉通路，用5%葡萄糖溶液维持。麻醉诱导：咪达唑仑0.1mg/kg、维库溴铵0.02mg/kg、舒芬太尼1μg/kg。诱导后行经鼻气管插管，成功后接Drager麻醉机，用PCV模式进行机械通气，吸气压力12～18cmH2O，频率25～35次/min，吸呼比1∶2，默认PEEP为3mmHg，FiO2为50%～75%。持续监测呼气末二氧化碳分压（PETCO2） ，尽可能使其维持在25～35mmHg。行桡动脉或肱动脉穿刺置管监测动脉压，同时儿科专用食管超声探头经口腔插入食管，探头插入有困难者用喉镜明视引导。所有病例经右锁骨下静脉或右颈内静脉穿刺置入ARROW 5Fr中心静脉导管建立深静脉通道、监测中心静脉压（CVP）。麻醉维持：持续泵入舒芬太尼的总量为1～4μg/kg、维库溴铵0.05mg/kg和5～20mL/L七氟烷间断吸入维持麻醉。术中根据监测情况调整七氟烷浓度。连续监测ECG、BP、CVP、SpO2、PETCO2及吸入氧浓度、体温、尿量、血气、电解质等，及时发现问题，处理问题。锯开胸骨后经深静脉给予肝素1.5mg/kg，封堵伞释放后，室间隔缺损封堵完成时，给予鱼精蛋白中和肝素。

2 结 果

全组手术均在1～2h内结束，舒芬太尼总用量约为4μg/kg，术后呼吸机辅助时间1.6～3.0（平均2.52）h，ICU留住时间8.2～17.5（12.65±4.8）h，全组术后5d内出院。3例导引钢丝未能通过室间隔缺损，改在体外循环下行修补术，术中证实室间隔缺损为2～4mm，术后7d患者出院；1例在释放封堵伞后，封堵伞脱落入右室，封堵失败，立即行体外循环下直视修补术，术后7d患者出院；2例干下型室间隔缺损，应用偏心型封堵伞封堵后，超声心动图证实主动脉瓣轻度返流，改为体外循环下行修补术；术中3例PETCO2升高致50～68mmHg，考虑为旋转食管超声探头时挤压或扭转柔软的硅胶气管导管所致，予调整探头位置和加大吸气压力后改善；3例出现频发室性早搏，予暂停操作，应用纠正酸中毒、调整电解质、应用利多卡因或可达龙等后改善；12例患者出现一过性室上性心动过速，经处理自行改善；1例Ⅰ度房室传导阻滞，处理后转为窦性；2例Ⅱ度房室传导阻滞，经纠正酸中毒、调整电解质、应用山莨菪碱和（或）异丙肾上腺素等处理后术后第3天转为窦性心律。2例Ⅲ度房室传导阻滞，其中1例换用较小的封堵器，经积极处理后出室前恢复窦性心律；另1例经纠正酸中毒、调整电解质、营养心肌、山莨菪碱、异丙肾上腺素、激素等治疗后，第4天恢复。其余59例未出现心律失常。

3 讨 论

微创镶嵌治疗的发展需要一种安全有效的快通道麻醉（Fast-track anesthesia）。婴幼儿心脏手术快通道麻醉最早出现在Barash[2]的研究中。快通道麻醉主要为实现手术后早期拔管，缩短ICU的滞留时间，缩短住院时间，减少手术并发症，降低医疗费用。而原来主要依赖大剂量阿片类药物的麻醉已明显不能适应快通道麻醉的要求。一般认为心脏手术后早期拔除气管内插管即为快通道麻醉。而Roystom[3]认为，快通道心脏麻醉技术应具备3个方面： ①尽早拔管，即术后拔管时间＜3h；②尽早脱离ICU监护，ICU监护时间应＜18h；③尽早出院，住院时间＜5d。实质上快通道麻醉是一种复合麻醉或平衡麻醉。其既要保证术中足够的麻醉深度，维持血流动力学稳定，减少应激反应，又要保证术后患儿能尽早恢复自主呼吸，早期拔除气管导管。本组研究中采用小剂量舒芬太尼配合应用咪达唑仑、维库溴铵和七氟烷的方法，麻醉术后均3h内拔管，ICU监护时间为8.2～17.5h，全组除6例改体外循环直视修补术的患儿外，其余66例均在术后5d内出院。杨婷等[4]报道舒芬太尼配合应用咪达唑仑、丙泊酚和七氟烷用于小儿先天性心脏病手术麻醉与芬太尼相比，不仅术中血流动力学更趋稳定，而且术后苏醒时间、拔管时间更早，更有利于患儿术后恢复，与芬太尼相比具有明显优势。这进一步说明本组研究采用的方法适用于婴幼儿经胸先天性室间隔缺损封堵术的快通道麻醉。

其次，婴幼儿麻醉和监护通道的建立具有特殊性。婴幼儿外周血管较细小，外周静脉的成功穿刺置管至关重要。入室后应积极寻找可供穿刺的外周静脉，本组大部分患儿经足内踝前方大隐静脉成功穿刺置管。足内踝大隐静脉部位皮下脂肪较少，静脉较表浅，穿刺置管更容易成功，且固定更方便。心律失常是室间隔缺损封堵术常见的并发症，其中大部分为心脏传导阻滞[5]。心脏传导阻滞可能与室间隔缺损存在时心脏传导系统的位置变化有关。术中并发的一过性的心律失常，可能是封堵装置和材料在心腔内操作时触碰传导系统所诱发，经暂停手术即可恢复。而术中发生的严重的心律失常，且导致血流动力学不稳定时，应注意和外科医生沟通，及时停止操作，并作相应处理，待心律恢复后再继续手术。其可能是代谢性酸中毒，电解质紊乱导致；也有可能是输送器或导引钢丝反复穿隔时对组织损伤，或封堵器夹在室间隔缺损处时封堵器的双盘、腰部对缺损周围组织挤压、摩擦，导致周围组织炎性渗出、水肿，影响周围的传导束，导致发生房室传导阻滞。

此外，婴幼儿体温调节系统发育不全，且体表面积小，容易散热。入室后应注意婴幼儿的保温。一方面，应适当提高手术室内温度，以22～25℃为宜；另一方面，可以考虑应用变温毯等综合保温措施。婴幼儿自身血容量少，且对容量变化敏感，加上术前禁食、禁饮等原因，术前准备少量库血是必要的。

综上所述，婴幼儿经胸先天性室间隔缺损封堵术应用氯胺酮、咪达唑仑和长托宁行基础麻醉，采用小剂量舒芬太尼配合应用咪达唑仑、维库溴铵和七氟烷的静吸复合麻醉行术中维持，是一种有效的方法。同时在麻醉操作和监护上应充分考虑婴幼儿的病理生理及解剖上的特殊性；且术中注意保温，纠正水、电解质及酸碱平衡，保持内环境稳定，并注意及时和外科医师、超声医师相互沟通。

[1]Hjortdal VE,Redington AN,de Leval MR,et al.Hybrid approaches to complex congenital cardiac surgery[J].Eur J Cardiothorac Surg,2001,22(6)：885-890.

[2]Barash PG,Lescovich F,Katz JD,et al. Early extubation following pediatric cardiothoracic operation[J].Am Thorac Surg,1980,29(3)：228-233.

[3]Roystom D.Patient selection and anesthetic management for early extubation and hospital dischage：CABG[J].J Cardiothorac Vasc Anesth,1998,12(6 Suppl 2)：11-19.

[4]杨婷,陈宝林,鲍红光,等.舒芬太尼和芬太尼用于小儿先心病手术的麻醉比较[J].药学与临床研究,2009,17(5)：400-402.

[5]张玉顺,李寰,刘建平,等.膜周部室间隔缺损介人治疗并发症的分析[J].中华儿科杂志,2005,43(1)：35-38.