慢性乙型肝炎的治疗及预防

2010-02-10李学智

中国医药指南 2010年35期

李学智

吉林省梨树县双河乡卫生院（136517）

慢性乙型肝炎又称血清性肝炎，是由于乙型肝炎病毒（HBV）引起的全身性疾病，肝脏病变最明显，弥散于整个肝脏。基本病变为肝细胞变性、坏死、炎性细胞浸润，肝细胞再生，纤维组织增生。HBV感染的特点为临床表现多样化，潜伏期较长（45～160d，平均65～90d），病程超过6个月。①慢性迁延性肝炎（慢迁肝）临床症状轻，无黄疸或轻度黄疸、肝脏轻度肿大，脾脏一般触不到。②慢性活动性肝炎（慢活肝）临床症状较重、持续或反复出现，体征明显，如肝病面容、蜘蛛痣、肝掌，可有不同程度的黄疸。肝脏肿大、质地中等硬，多数脾肿大。肝功能损害显著，ALT持续或反复升高，麝浊明显异常，血浆球蛋白升高，A/G比例降低或倒置。部分患者有肝外表现，如关节炎、肾炎、干燥综合征及结节性动脉炎等。也可见到无黄疸者及非典型者，虽然病史较短，症状轻，但具有慢性肝病体征及肝功能损害；或似慢性迁延性肝炎，但经肝组织病理检查证实为慢性活动性肝炎。近年随着HBV-DNA前C基因突变的研究进展，将慢性乙型肝炎分为两种：①HBeAg阳性慢性肝炎（典型慢性乙型肝炎）由HBV野型株感染所致，其病程经过中有HBeAg阳性和抗-HBe阳性两个阶段。符合既往的看法，HBeAg阳性代表体内HBV复制活跃，血清中HBV-DNA阳性，肝功能损害且有肝组织的病理变化。当HBeAg转阴，抗-HBe转阳，代表HBV复制减弱或停止，血清中HBV-DNA转阴，肝功能恢复正常，肝组织病变改善。②抗-HBe阳性慢性肝炎（非典型慢性乙型肝炎）认为由HBV前C基因突变株感染所致。其血清中HBeAg阴性、抗-HBe阳性，体内HBV-DNA仍进行复制，肝脏显示进展的严重病变，易发展为重型肝炎[1]。

1 临床症状

1.1 全身症状

患者常感到乏力、体力不支，下肢或全身水肿，容易疲劳，打不起精神，失眠、多梦等乙型肝炎症状。少数人还会有类似感冒的乙型肝炎症状。

1.2 消化道症状

常出现食欲不振、恶心、厌油、上腹部不适、腹胀等明显的乙型肝炎症状。

1.3 黄疸

会出现黄疸，皮肤小便发黄，小便呈浓茶色等乙型肝炎症状。

1.4 肝区疼痛

肝脏一般不会感觉疼痛，当乙型肝炎恶化时，乙型肝炎患者右上腹、右季肋部不适、隐痛等乙型肝炎症状。

1.5 肝脾肿大。

1.6 手掌表现出现肝掌。

1.7 皮肤表现面色晦暗或黝黑，蜘蛛痣。

2 乙型肝炎慢性化的因素

当乙型肝炎病毒入侵人体后，约 65%的感染者并不发病，仅表现为短暂的亚临床症状，出现轻度、一过性疲乏和纳差，大多数受染者并未介意，而体内的肝炎病毒已被清除，高水平的表面抗体已经产生，对乙型肝炎获得了较持久的免疫能力。约25%的感染者要发病，表现为典型的急性黄疸型或急性无黄疸型的临床经过。约10%的感染者常由急性变慢性或一开始就表现为慢性乙型肝炎。目前认为除遗传因素和种族因素外，以下几个方面在乙型肝炎慢性化中有重要意义：

2.1 免疫功能低下者。如肾移植、肿瘤、白血病、艾滋病、血液透析患者感染乙型肝炎病毒后常易演变为慢性肝炎。乙型肝炎发病的急性期使用肾上腺糖皮质激素等免疫抑制剂治疗者，常能破坏患者体内的免疫平衡，也容易使急性肝炎转变为慢性。

2.2 既往有其他肝炎或肝病史者，或有并发病症者，再感染乙型肝炎病毒时不仅容易急转慢，而且预后较差。

2.3 急性或隐匿起病的无黄疸型肝炎患者比急性黄疸型肝炎患者容易发展为慢性。

2.4 最初感染乙型肝炎病毒时的患者年龄。资料表明：新生儿感染乙型肝炎病毒，约90%～95%要成为慢性携带者；儿童期感染乙型肝炎病毒后约20%;成人约10%发展为带毒状态。

2.5 其他因素

如急性期的肝炎患者过度劳累、酗酒、性生活过度、吸毒、应用损害肝脏的药物、营养不良、有其他病原微生物的严重感染或滥用药品等均可由急性转为慢性。

临床上发现转氨酶持续高水平超过1个半月不降者，急性乙型肝炎表面抗原持续阳性在12周以上，乙型肝炎e抗原阳性8～ 10周以上不转阴者，就可能发展为慢性乙型肝炎。

3 鉴别诊断

3.1 药物性肝炎

①既往有用药史；②临床症状轻，单项ALT升高，嗜酸粒细胞增高；③停药后症状逐渐好ALT恢复正常。

3.2 胆石症

既往有胆绞痛史，高热寒战、右上腹痛、莫非征（Murphy征）阳性，白细胞增高，中性粒细胞增高。

3.3 原发性胆法性肝硬化

特点为：①中年女性多见；②黄疸持续显著，皮肤瘙痒，常有黄色瘤，肝脾肿大明显，ALP显著升高，大多数抗线粒体抗体阳性；③肝功能损害较轻；④乙型肝炎标志物阴性。

3.4 肝豆状核变性（Wilson病）

常有家族史，多表现有肢体粗大震颤，肌张力增高，眼角膜边缘有棕绿色色素环（K-F环），血铜和血浆铜蓝蛋白降低，尿铜增高，而慢活肝血铜和铜蓝蛋白明显升高。

3.5 妊娠期急性脂肪肝

多发生于妊娠后期。临床特点有：①发病初期有急性剧烈上腹痛，淀粉酶增高，似急性胰腺炎；②虽有黄疸很重，血清直接胆红素增高，但尿胆红素常阴性。③常于肝功能衰竭出现前即有严重出血及肾功能损害，ALT升高，但麝浊常正常；④B型超声检查为脂肪肝波形，以助早期诊断，确诊靠病理检查。

3.6 肝外梗阻性黄疸如胰腺癌、总胆管癌、慢性胰腺炎等需鉴别[2]。

4 慢性肝炎的治疗

应根据临床类型、病原学的不同型别采取不同的治疗措施。总的原则是：以适当休息、合理营养为主，选择性使用药物为辅。应忌酒、防止过劳及避免应用损肝药物。用药要掌握宜简不宜繁。主要包括抗病毒复制、提高机体免疫功能、保护肝细胞、促进肝细胞再生以及中医药治疗、基础治疗及心理治疗等综合治疗。因病情易反复和HBV复制指标持续阳性，可按情况选用下列方法：

4.1 抗病毒治疗

①干扰素（Interferon，IFN）是目前公认的对HBV复制有一定作用的药物。其作用机制为：a.阻断病毒繁殖和复制，主要通过抗病毒蛋白（AVP），导致mRNA裂解，阻止HBV复制；b.诱导受感染肝细胞膜Ⅰ类MHC抗原表达。促进Tc细胞的识别和杀伤效应。②口服抗病毒药物：口服抗病毒药物以拉米夫定为代表，拉米夫定在细胞内的胸甘酸激酶的作用下发生磷酸化，其产物可以抑制HIV病毒的反转录酶，对HIV的复制有很强的抑制作用，产生抗HBV的作用，与齐多夫定合用[2]。

4.2 免疫调节药

目的在于提高抗病毒免疫。

①胸腺肽：通过影响cAMP而增强T细胞活性。用法为每日10～20mg，肌内注射或静脉滴注，疗程2～3个月[2]。②白细胞介素2（IL-2）能刺激免疫效应细胞增殖及诱生γ-干扰素。用法为每日1000～2000U，肌内注射，1次/d，疗程28～56d[2]。

4.3 保护肝细胞药物

①益肝灵：由水飞蓟草种子提取的黄体苷，可稳定肝细胞膜，促进肝细胞再生。用法为每次2片、每日3次，疗程3个月。②强力宁：自甘草中提取的甘草甜素，对四氯化碳中毒性肝损害有效，对肝炎治疗，以降酶作用较好，停药后有反跳。用法为150mg加入10%葡萄糖液静脉滴注，每日1次，疗程1～2个月，注意对心、肾功能衰竭、严重低血钾、高血钠症禁用。孕妇及婴幼儿不宜用。③联苯双酯，用法为15～25mg，每日3次服用，转氨酶正常后减量维持，疗程6个月。