睡眠呼吸暂停综合征与心血管疾病研究进展

乔 静* 刘洪翠

山西省临汾职业技术学院（041000）

睡眠呼吸暂停综合征（sleep apnea syndrome，SAS）是以睡眠中反复发生的伴或不伴有鼾声的呼吸变浅或暂停，及日间嗜睡、疲乏等主要症状为特征的一种常见综合征，临床上SAS分为阻塞性、中枢性及混合性3种类型，其中阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（obstructive sleep apnea syndrome，OSAS）的发病率远高于中枢性及混合性，占80%～90%。大样本流行病学调查表明，OSAS患者常合并高血压、心律失常、心力衰竭及冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）等心血管疾病，并且OSAS被认为是独立于年龄、体质量、饮食、遗传等因素之外的心血管疾病发病因素之一。持续气道正压通气（continues positive airway pressure，CPAP）治疗OSAS效果显著，并能显著减少心血管事件的发生率。本文将综述OSAS与心血管疾病的相互关系及CPAP的疗效。

1 OSAS的特征

OSAS指每晚6～8h的睡眠过程中呼吸暂停及低通气反复发作≥30次，或睡眠呼吸暂停/低通气指数（AHI）≥5次/h。大约2%的中年女性和4%的中年男性为OSAS患者，但绝经期后妇女发病率有所提高，与男性相当。OSAS对机体的危害主要是睡眠中间断发生的低氧血症和睡眠结构的破坏，极易合并心脑血管等多系统、多脏器疾病，严重者可发生睡眠猝死。与普通人群比较，心血管疾病患者人群中OSAS的患病率更应该引起关注，如高血压患者的患病率为40%～60%，冠心病患者约30%。可见OSAS与心血管疾病关系密切。

2 OSAS与心血管疾病的相关性

2.1 OSAS与高血压

流行病学调查显示，OSAS与高血压呈密切的相关关系[1]，至少30%的高血压患者伴有OSAS，OSAS患者中45%～48%同时患有高血压，且高血压的程度与呼吸暂停的严重程度相关。OSAS是独立于年龄、肥胖、吸烟等因素之外的高血压危险因素。OSAS患者即使清醒时血压正常，其24h的平均血压也会高于正常。

2.1.1 OSAS致高血压的临床特点

正常人及无OSAS的高血压患者，24h血压呈明确的昼夜节律波动，昼夜节律曲线表现为杓型，即双峰一谷，凌晨2～3点血压最低，以后略有上升，于上午8～9点达第一峰值，白昼血压处于相对较高水平，中午休息时较低，下午5～6点形成第二峰值，6点前后缓慢下降，夜间下降≥10%。而研究表明[2]，在OSAS合并高血压患者中约有73%动态血压节律消失，患者夜间血压甚至高于白天，呈“非杓型”或“反杓型”。

2.1.2 OSAS致高血压的发病机制

OSAS引起持续高血压的可能因素有：①OSAS患者血管壁硬度改变和日间交感神经兴奋性增高与日间高血压形成有关；②OSAS患者与睡眠相关的交感神经兴奋性循环被打乱，整夜处于低氧与再氧合、唤醒反应、胸腔内压的变化中；③间歇低氧引发化学感受器调节的肾上腺系统的兴奋增强，伴有外周血管的收缩、心输出量增加；④间歇低氧引发内皮损害和内皮功能紊乱，缩血管物质如去甲肾上腺素和内皮素1（ET-1）等增加、舒血管物质如NO分泌下降；⑤OSAS患者肾素-血管紧张素-醛固酮系统活性增强。这些因素均可引起夜间睡眠及醒后血压升高，并有节律的改变。

2.1.3 CPAP对OSAS致高血压的治疗效果

CPAP治疗可以显著改善血液中血管活性物质的水平，使血浆中异常变化的ET-1、NO水平趋于正常，从而使ET-1/NO的失衡状态得以纠正，交感神经兴奋性和神经递质减低，心率减慢，心排出量减少，外周血管阻力降低，动脉血压下降。Bazzano等[3]评估了16个随机试验后发现：与对照组相比，CPAP治疗组患者的收缩压平均降低2.46mmHg，舒张压降低1.83mmHg，MAP降低2.22mmHg。

2.2 OSAS与心力衰竭

流行病学研究提示SAS与充血性心力衰竭相关，OSAS和中枢性睡眠呼吸暂停都可诱发心力衰竭，二者互为病因，相互加重。OSAS患者发生心力衰竭几率明显高于非OSAS人群，在对218例心力衰竭患者进行的前瞻性研究中，Wang等[4]发现26%的患者有中重度OSAS。心力衰竭会进一步加重睡眠中呼吸事件的频率和程度，是导致OSAS病死率增高的重要因素，死亡多发生在伴有重度低氧的睡眠中。睡眠心脏健康研究（Sleep Heart Health Study，SHHS）证实OSAS的患者发生充血性心力衰竭的相对危险性为2.38，且独立于其他危险性因素[5]。

2.2.1 OSAS致心力衰竭的发病机制

①间歇低氧引起交感神经兴奋性作用导致血管张力增加，同时增加心肌的代谢性需要，可直接抑制心肌的收缩性；②低氧血症所致的心肌缺血及收缩功能减退，及升高儿茶酚胺的刺激导致心肌细胞损伤或坏死，对心肌功能的损伤有促进作用；③OSAS患者存在严重快慢不一的心率变异，这种心率变异性对心功能造成严重的影响；④OSAS可导致胸内压周期性大幅度变化，胸内压明显下降会导致静脉回流增加并增加右室舒张末期容积，右室舒张末期容积的增加则对左室功能产生重要影响。

2.2.2 CPAP对OSAS合并心力衰竭的治疗效果

CPAP治疗充血性心力衰竭有其独特的作用，在一些情况下可以达到药物所不能达到的治疗作用。有效地CPAP治疗可使左室舒张功能改善明显，左室体积下降，离心性肥厚减轻。Kasai等[6]对88例心力衰竭合并中重度OSAS患者的研究指出：CPAP治疗可以降低患者的死亡率和住院率。有研究报道，对40例心力衰竭合并OSAS的患者进行CPAP治疗后，左室射血分数增加，并使患者夜尿中NA水平降低，生活质量提高。但是对于心力衰竭合并中枢性睡眠呼吸暂停的患者，CPAP在心功能和睡眠质量方面的疗效是存在争议的。之前的报道指出对此类病人用双水平气道内正压给氧、家庭氧疗及伺服操纵电子呼吸器等方法治疗的效果较好[7-9]。

2.3 OSAS与心律失常

与同龄人相比，OSAS患者心律失常的发生率较高，近50%的OSAS患者睡眠中出现心律失常，且多发生在快速动眼睡眠期，当血氧下降到一定程度时，严重的心律紊乱可发生睡眠猝死。

2.3.1 OSAS致心律失常的临床表现

多种不同类型的心律失常与OSAS相关，其中以房性和室性期前收缩最常见，还包括顽固性室上速、心房颤动或扑动、室性心律失常。OSAS患者心动过缓发生率达80%，室性异位搏动发生率57%，房颤发生率32%，Ⅱ度房室传导阻滞发生率10%以上。在SHHS中，Mehra等[10]比较228例重度OSAS患者及338例正常对照的心律失常发生率，结果显示：与对照组相比，OSAS患者发生房颤的危险比高4倍，阵发性室速高3倍，复合性心室异位高2倍。

2.3.2 OSAS致心律失常的发病机制

①OSAS患者睡眠中逐步加重的低氧血症和高碳酸血症、减少的肺牵张感受刺激、过度兴奋的迷走神经可引起窦性心动过缓；②低氧、高碳酸血症和觉醒的反复刺激使交感神经频繁激活使心肌异位兴奋点的阈值降低，出现各种早搏及心动过速；③OSAS导致胸内压的大幅度变化，使心脏负荷反复急剧改变影响心率，出现各种心律失常；④OSAS患者反复觉醒，打破了正常的睡眠结构，增加了睡眠时相的转换，增加了发生心律失常的机会。

2.3.3 CPAP对OSAS致心律失常的治疗效果

CPAP是目前公认的最为有效的治疗手段。CPAP治疗不仅能改善血氧饱和度和胸内压、减少觉醒次数；而且可以通过消除间歇低氧、改善心肌和心脏传导系统的氧化应激及炎性反应，进而稳定和平衡心脏的电活动、改善心率变异、消除心律失常。黄席珍[11]对146例OSAS患者进行CPAP治疗，其中合并严重心律失常的患者中74%心律失常消失。

2.4 OSAS与冠心病

OSAS是造成冠状动脉供血障碍的重要危险因素。25%的OSAS患者睡眠中血氧饱和度下降时出现ST段下移及T波低平。OSAS患者冠心病的发病率是非OSAS患者的2倍。一项18年的前瞻性研究结果显示，与无OSAS的对照组相比，重度OSAS合并冠心病患者的全因死亡率增加3倍[12]。研究报道，夜间发作心梗的患者合并OSAS的概率比白天发作心梗的患者高6倍，这说明OSAS可能是导致夜间心梗发生危险性增加的因素[13,14]。

2.4.1 OSAS致冠心病的发病机制

①间歇低氧和反复再氧合导致大量活性氧自由基生成，活性氧自由基是脂质过氧化和蛋白硝基化的介质；②间歇低氧和反复睡眠剥夺导致炎症和炎性物质的增加；③OSAS患者的白细胞介素6、肿瘤坏死因子和C反应蛋白增加，可以引起动脉粥样硬化和血管内皮功能紊乱。其中血管内皮功能障碍在冠心病的发病机制中起重要作用，OSAS患者存在血管内皮功能失调，内皮受损，C反应蛋白增高和NO分泌下降，及对超氧阴离子和脂质过氧化防御能力低下等。

2.4.2 CPAP对OSAS合并冠心病的治疗效果

CPAP治疗能够明显改善血管内皮功能，缓解OSAS合并冠心病患者的心肌缺血症状，是ST段下移现象消失。

3 结 语

OSAS与心血管疾病关系密切，严重危害人类健康。CPAP对治疗OSAS和OSAS系统性并发症是一种疗效肯定的治疗措施，短期治疗即可起到明确的治疗作用。因此在临床实践中应充分认识到CPAP在OSAS治疗中的地位，掌握和应用好无创正压通气技术。

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