老年急腹症临床特点与诊治
2010-02-10吴利东
吴利东
江苏省常熟市何市卫生院(215538)
急腹症(acute abdomen)是以急性腹痛为突出表现需要紧急处理的腹部疾病,外科急腹症是指通常需要外科手术治疗的急腹症[1,2]。急腹症具有发病急、病情重、变化快,病情复杂的特点[3],常涉及内、外、妇、儿等多学科,是临床医师日常工作中经常遇到的一种临床症状,特别是当前老年急腹症患者激增。急腹症的及时明确诊断与治疗,对于患者转危为安以及减少医患纠纷有十分积极和重要的意义,是提高医疗质量的重要环节,我们收集常熟市何市卫生院2005年2月至2010年3月52例老年人急腹症患者临床资料,并进行分析,现报道临床特点与诊治效果如下。
1 资料与方法
1.1 资料来源
本文共收集老年急腹症患者52例,占同时期住院急腹症的25.6%,其中男性32例,女性20例,年龄60~85岁,平均(68.5±2.5)岁。收集两组患者的病历资料及统计相关数据,对其病情、症状、伴随疾病、实验室及辅助检查、诊断与治疗等进行比较分析。
1.2 统计方法
应用SPSS15.0软件包进行数据处理,计数资料比较采用χ2检验,计量资料组间比较采用t检验,P<0.05为差异有统计学意义。
2 结 果
2.1 临床诊断
本组52例患者均根据临床特点、常规检验、X线、B超、CT等检查综合分析确诊。其中急性弥漫性腹膜炎15例,急性阑尾炎10例,急性胆道感染5例,急性胰腺炎5例,急性胆囊炎胆石症2例,腹外疝1例,心肌缺血1例,消化道穿孔2例,胃癌1例,肝癌1例,消化性溃疡4例,缺血坏死性肠炎3例,便秘2例。合并疾病:老年高血压35例、心电图异常40例、合并呼吸系统疾病肺气肿4例、慢性肾功能不全2例、糖尿病1例。
2.2 临床治疗与结果
本组52例患者中采用手术治疗40例,占76.9%;其中行急诊手术治疗30例,择期手术治疗10例;手术术式主要有:阑尾切除术、胃大部切除术、胆总管探查+T管引流术、胃肠穿孔修补术等。非手术治疗12例,占23.1%,主要为抗炎、减张、对症、中药等支持治疗。经过治疗后,手术组治愈或好转出院38例,死亡2例,均为80岁以上老人,由并存心肌梗死发作致死;非手术组治治愈或好转10例,死亡1例,为患者及家属不同意手术,原发病灶不切除,引发感染性休克致死。表明手术与非手术治疗效果相当。出现并发症6例,并发症的发生率为11.5%,包括肺感染、切口裂开、胰腺炎、多系统器官衰竭、深静脉血栓等,无严重并发症导致死亡病例。
3 讨 论
急腹症是腹部急性疾患的总称[4-6]。常见的急腹症包括急性阑尾炎、溃疡病急性穿孔、急性肠梗阻、急性胆道感染及胆石症、急性胰腺炎、腹部外伤、泌尿系结石及子宫外孕破裂等。此外,某些全身性或其他系统的疾病,也可出现类似急腹症的临床表现。其发病机制如下:①化学性:如胃、肠液,胆汁,尿液,血液,电解质(K+,Na+,Ca2+等);②机械性:腹部外伤,空腔脏器梗阻(如结石、肿瘤、粘连等)致器官膨胀牵张或平滑肌痉挛;③炎症性:如细菌感染。腹痛刺激由交感神经、副交感神经、支配壁层腹膜的体神经三条途径传入大脑中枢引起疼痛。不同个体疾病阈值不一样[7]。敏感的患者阈值较低,较小的刺激也可能引起较剧烈的疼痛;而不敏感的患者,如高龄老人、催眠状态、神经衰弱等较大刺激也可能疼痛反应不重。
由于急腹症临床症状不典型,老年人对于疼痛反应迟钝,症状隐蔽、不典型,甚至发生了穿孔、急性腹膜炎时腹痛也不明显,而病理变化却十分迅速,导致除一部分患者病史、症状、体征典型,能够较快明确诊断外,仍有相当比例的腹痛患者难以在短时间内明确诊断[8,9]。对于接诊医师来说,丰富的临床经验、认真的体格检查与正确的诊断思路,以及相关的实验室检查相结合,是确立诊断的重要基础。同时随着新型X线诊断机的应用及造影技术的不断改进和更新,它在疾病诊断中的地位也不断提高。在急腹症的诊断中也是如此。例如发现膈下游离气体,结合临床表现对诊断腹部空腔脏器穿孔有决定性意义。同时在急腹症的影像检查中,胸腹部的联合透视是不可缺少的,检查时,应注意膈肌运动及心脏搏动。腹部积液及其分布与程度,膈下有无游离气体等。
在治疗中,老年急腹症正确判断的重要意义在于把握剖腹探查的时机,及时治疗,有效降低并发症发生率及病死率,不应为追求术前确诊而延误治疗。同时老年人伴随疾病较多,大部分伴有心血管、呼吸道疾病,麻醉必须选择安全有效、对机体影响最小者如硬膜外麻醉等,能保持意识清醒、自主呼吸,对循环、代谢影响小,即使采用全麻也不宜过深,必须在心电监护下进行。行下腹部以下部位手术的患者,硬膜外阻滞可以达到阻滞区完善镇痛,对全身干扰少,尤其对呼吸系统的影响较小。需要指出,应加强围术期处理,重点是控制原发病,改善全身各系统功能障碍,应在短暂的术前准备时间内,最大限度地控制患者的慢性疾病,尽可能提高患者机体的抗应激能力[10,11]。术后常规将患者送入ICU病房监护生命体征,连续3d行血气分析。无手术指征或不能耐受手术者则给予内科综合治疗,包括抗感染、改善心血管功能及肺功能、纠正水电解质平衡和加强营养等。同时老年人由于合并症多,致使病情复杂、严重,术前对患者心功能、肝功能、电解质、血糖检查要抓紧进行,因其对预后具有重要影响,必须引起足够重视,一旦发现问题,积极处理,为手术做准备,中毒性休克患者在积极抗休克的同时急诊手术。
总之,老年急腹症患者由于机体特殊性,症状不典型,并发症多等,要求医护人员必须耐心,从而配合必要的辅助检查做出正确的诊断和恰当的治疗方案,提高老年急腹症治疗疗效。
[1]李荣,罗成华.老年人急腹症的诊断与剖腹探查[J].中国实用外科杂志,2003,23(7):401-403.
[2]于凯江.危重病医学新进展[J].黑龙江医学,2003,27(6):401.
[3]李世拥.老年急腹症的特点与治疗对策[J].临床外科杂志,2005,l3(l2):12.
[4]张吉人,蔡春林,叶圣诞.110例75岁以上老年人腹部手术的临床分析[J].临床外科杂志,2005,14(6):336.
[5]蒋锐,顾明,何乾文等.172例急腹症螺旋CT诊断价值[J].重庆医学,2006,11(35):2975-2976.
[6]孔学军,黄国喜,郭敬民等.急腹症的超声检查及临床价值[J].中华现代影像学杂志,2005,2(9):833-834.
[7]Bjerkeset T,Havik S,AuneKE,et a1.Acute abdominal as eallse of hospitalization[J].Tidsskr Nor Laegeforen,2006,126(12):1602-1604.
[8]Carder B,Kalkan E,Girisgin S,et a1.Emergency operation indications in emergency medicine clinic(model of emergency medicine in Turkey)[J].Adv Ther,2006,23(2):359-363.
[9]巫协宁,花天放.老年人急腹症的诊断和处理[J].内科急危重症杂志,1999,5(4):184.
[10]袁伟忠,陈永坚,欧年昌等.外科急腹症剖腹探查的探讨[J].医学理论与实践,2005,18(30):294-295.
[11]蔡小勇,陆文奇,卢榜裕.腹腔镜治疗外科急腹症122例临床分析[J].中国微创外科杂志,2004,4(4):322-323.