解剖形接骨板治疗跟骨关节内骨折

南海灵 金昌律

1 吉林省延吉市医院骨科副主任医师（133000）

2 吉林省龙井市中医院骨科副主任医师（133400）

跟骨骨折是足部常见的骨折，其中波及跟距关节面的骨折占跟骨骨折的60%～70%，对波及跟距关节的跟骨骨折的治疗，随着对跟骨的生物力学的进一步认识及治疗结果的观察，目前治疗多趋向手术治疗[1]。延吉市医院自2005年6月至2010年3月采用切开复位解剖形接骨板内固定治疗跟骨骨折56例（66足），取得了较好的效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组患者共56例，男性43例，女性15例，年龄20～56岁，平均33.4岁。单侧46例，双侧10例，伴其他肢体骨折的病例8例，共66个跟骨骨折。受伤原因为高空坠落伤45例，车祸伤11例。受伤至手术时间2～10d，平均5d。术前均行跟骨侧位、轴位X线检查及CT检查，按CT表现进行分类的Sanders跟骨骨折分型：Ⅱ型32足，Ⅲ型27足，Ⅳ型9足，全部为闭合性骨折。跟骨侧位X线片显示Bohler角0°～10°为47个，＜0°者19个。入院后抬高患肢，给予消肿药物，患肢明显肿胀或起水泡患者，待水泡及肿胀消退，术区皮肤条件稳定后进行手术。

1.2 手术方法

所有患者在连续硬膜外或腰麻下均行切开复位解剖形接骨板内固定手术治疗，其中钢板固定加取自体髂骨植骨21足。单侧骨折取健侧卧位，双侧骨折取俯卧位，取跟骨外侧 “L”形切口。切口起自外踝和跟腱外缘中线自外踝尖近端3～4cm开始向远端延伸，达足背和足底皮肤红白线交界处、沿皮肤交界向前，呈“L”形切口。一次锐性切至跟骨外侧壁骨质，术中注意腓肠神经及皮瓣的保护，作骨膜下锐性剥离。掀开膨出的跟骨外侧面，显露跟距关节面，直视下用骨膜剥离器将塌陷的跟骨部分撬拔复位，尽量恢复跟距关节面的正常关系。整复骨折后，用克氏针暂行固定，在C型臂X线透视机下观察复位情况，证实骨折复位满意后，行解剖形跟骨钢板固定。其中21足取自体髂骨填充跟骨后关节面下方空隙部分，切口置皮片引流，加压包扎。

1.3 术后处理

术中判断固定不牢固者石膏托固定，抬高患肢并鼓励患者行足趾、肌肉和足踝部关节活动。常规应用抗生素预防感染。术后24～48h内换药，拔出胶皮引流条。术后2～3周拆线，非负重下行功能练习。术后定期拍摄X线片复查，根据在X线片显示骨折开始愈合后，视骨折愈合情况逐渐负重行走训练。

2 结 果

所有病例均获随访3～18个月，平均14个月。有8例出现切口皮肤裂开，经过局部换药处理后治愈，无感染病例。根据Maryland评分标准：优39足，良18足，可7足，差2足。优良率为87.7%。本组骨折均完全愈合，无1例发生神经、血管及肌腱损伤，无钢板螺钉断裂。

3 讨 论

3.1 内固定对疗效的影响

距下关节是跟骨接受人体负重的界面，具有维持足部平衡的功能，是一个微动关节，有内外翻活动，是足部稳定的重要枢轴结构。随着CT技术的推广，骨折分类的完善，人们对跟骨骨折的认识进一步加深。针对不同类型骨折，采用相应治疗方法。对于SandersⅠ型骨折及部分SandersⅡ型骨折，采取闭合复位单纯石膏外固定即可获得良好的的效果。对波及距下关节面跟骨骨折的治疗以尽量达到解剖复位为目的，故对SandersⅡ型、Ⅲ型、Ⅳ型跟骨骨折如无手术禁忌证应行手术治疗，以最大限度恢复跟骨解剖形态，包括高度、宽度和关节面平整，减少畸形、疼痛、关节僵硬等后遗症的发生。

3.2 内固定材料

解剖型接骨板有较多的松质骨固定孔，可以顾及不同部位的骨折固定，是切开复位跟骨骨折的首选材料。笔者均选择跟骨外侧L形切口，骨膜下锐性分离，保护腓骨长短肌腱及腓肠神经，此切口可完全暴露跟骨外侧方及跟骨关节，便于骨折整复和神经肌腱的保护，无需过度牵拉，且刚好是足底足背皮肤交界“红白线”，因为足底和足背皮肤血供是不同供血系统，这样减少了术后切口皮肤的坏死率。术中要尽量解剖复位，先掀开跟骨外侧皮质，撬拔距下关节面，恢复距下关节面的平整，再在跟骨结节下打入1枚骨圆针撬拔跟骨后侧骨块，恢复跟骨高度，并打入距骨作临时固定。C型臂X机透视确认复位满意后用接骨板固定，以免反复打孔或退出螺钉，引起术后内固定物松动或失效。

3.3 植骨

跟骨是不规则形松质骨，骨折复位和关节面撬拔后，在压缩严重的区域出现骨质缺损，笔者认为对骨折粉碎和塌陷严重者，骨折复位后关节面下方遗留的骨质缺损，单纯内固定难以维持各个层面的稳定，在应力作用下会出现骨折块向缺损处塌陷倾向，如果不填充将可能造成长时间渗血，影响伤口愈合[2]。为了避免术后距下关节塌陷，笔者主张空腔需用自体松质骨或同种异体骨填充，利于支撑关节面以维持复位后关节的稳定，防止塌陷。尤以自体松质骨为佳，自体松质骨有骨传导和诱导特性，促进骨折愈合，是理想的植骨材料。同种异体骨易致免疫排斥反应，使伤口长期渗液，致皮肤不愈合，影响骨折的愈合。本组中21足取自体髂骨填充跟骨后关节面下方空隙部分，效果满意。

3.4 术后并发症

跟骨骨折术后切缘皮瓣坏死及继发感染是主要的并发症[3]。应术前及术后合理应用抗生素，术中遵循无创技术，保护切口周围皮肤以及术后置切口引流、术后保持切口清洁干燥，如有切口处皮肤坏死，要尽早行皮瓣转移以覆盖伤口，避免跟骨及钢板长期外露而造成不良后果。本组有8例出现切口皮肤裂开，经过局部换药处理后治愈，无感染病例。

[1]邓玉海,许建中,王序全.跟骨骨折的手术治疗[J].临床骨科杂志,2002,5(4):254-255.

[2]赖爱宁,王朝阳,梁再跃等.髂骨块植骨治疗跟骨严重骨折[J].中国骨与关节损伤杂志,2008,23(12):990.

[3]陈明,金冬泉,郑奋等.跟骨骨折钢板内固定术后伤口并发症预防[J].中国骨与关节损伤杂志,2009,24(3):284.