青年女性患慢性肾炎合并妊娠病例报道（附文献复习）

2010-09-21石红梅李延华念乃香

中国医药指南 2010年32期

关键词：局灶尿素氮泼尼松

石红梅吴镝陈楠李延华念乃香

1 河南省漯河市第六人民医院（462000）

2 解放军总医院肾内科（200853）

1 资料与方法

1.1 一般情况

患者女性，29岁。反复浮肿乏力20余年。20年前因受凉患者出现全身浮肿，当地医院拟“急性肾炎”予抗感染等治疗1周，浮肿消退自行出院；以后每遇受凉或劳累上述症状易复发。

1.2 既往病例资料

2004年2月因妊娠病情复发，终止妊娠后在郑州大学第五附属医院行131I-OIH肾小管分泌排泄肾图检查提示：双肾功能受损，排泄延缓值＞8s。2006年11月解放军总医院肾脏穿刺病理检查提示：局灶阶段性肾小球硬化，IgM（+）沿系膜区颗粒样沉积，C3（+）沿间质血管壁沉积；同时予补钙，降血脂（辛伐他丁），减少尿蛋白（瑞泰，依那普利，泼尼松）等治疗。

1.3 现病例资料

2007年8月出现妊娠反应后自行停服。同年9月因腹泻乏力来院就诊，化验尿蛋白＞3.5g/d。患者及家属强烈要求继续妊娠，当时予青霉素、黄芪、肾安、白蛋白治疗；同时分析患者肾病属于激素敏感型，给予地塞米松20mg及呋塞米20mg加入生理盐水100mL中静脉滴注，3d后地塞米松改10mg继续静脉滴注，同时口服泼尼松20mg/d，1周后复查尿蛋白＜0.3g/d，停止输液，继续观察病情变化。整个妊娠期间血尿素氮波动于2.82～3.36mmol/L；肌酐波动于48～59μmol/L；血胆固醇由8.03降至5.57（mmol/L）；三酰甘油由4.29降至3.54（mmol/L）；低密度脂蛋白由4.78降至4.13（mmol/L）；尿蛋白波动于0～3g/L；血浆白蛋白波动于37～49g/L；血糖4.1mmol/L；泼尼松用量由20mg/d逐渐减少到20mg/qod，分娩前两周患者自行停服；血压波动于90～110/60～80mmHg，整个妊娠过程加强孕妇营养支持治疗（表1）。

2008年4月1 日11：00胎儿心率变异性分析：无明显异常。15：00经剖宫产下体质量3150g婴儿，身长50cm，Apgar评分10分；术后产妇退乳限食并继续口服依那普利10mg/d，泼尼松20mg/qod，辛伐他仃20mg/qn；婴儿实行人工喂养。3个月后复查产妇血电解质、血脂正常，尿素氮2.29mmol/L，肌酐54μmol/L，婴儿身长64cm，体质量8kg，对疼痛刺激及声音反应均敏感，婴儿尿蛋白阴性。截至本文发稿，该幼儿已经两岁零五个月，身高体质量与同龄儿相仿，听力及语言发育正常；幼儿母亲尿蛋白阴性，尿素氮肌酐均在正常范围，血压正常。

2 讨论

局灶阶段性肾小球硬化本身是一病理描述，指受累肾小球数一般不超过50%，病变一般不超过整个肾小球的50%的玻璃样变性或瘢痕形成[1]。原先患有慢性肾脏病的患者是否能有成功的妊娠，还取决于患者的肾功能状态，参考蛋白尿和血压。①肾功能正常或Scr≤125μmol/L，非肾病综合征的蛋白尿，血压正常或轻度升高，妊娠往往是成功的，但局灶阶段性肾小球硬化等几种例外，妊娠可使原来疾病加重。②妊娠前肾功能中度受损（Scr 125～250μmol/L），妊娠应持慎重态度，由于文献观察例数少，很难对其影响作出结论。③妊娠前肾功能严重受损（Scr＞250μmol/L），大多妇女停经、停止排卵，很少受孕。即使受孕，并发症远较正常妇女增多，应劝其终止妊娠[2]。该患者病理检查提示：局灶阶段性肾小球硬化。此刻患者及家属强烈要求继续保留胎儿，家庭面临危机，患者尿中尿蛋白＞3.5g/d，如何选择成了我们医务人员的又一难题。所幸在总医院吴主任的远程指导及当地医院相关科室大力协作下，整个孕期患者肾功能正常，血压平稳，胎儿发育良好，足月第1天及时结束分娩，产后对于婴儿采取人工喂养，极大地减少了围产期并发症。同时，由于整个孕期的有效监控，很好地预防了妊娠高血压综合症，先兆子痫及子痫的发生。