高血压脑出血不同术式分析

崔柏和

吉林省白城市医院（137000）

高血压脑出血是中老年的常见病，具有发病急剧，病程进展快，多伴有重要脏器病变，病死率、致残率高的特点[1]。本文报道2007年10月至2010年2月吉林省白城市医院针对40例高血压脑出血患者分别采取常规血肿清除去骨瓣减压术及微创清除技术，术后各项情况分析现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

共40例患者，其中性男22例，女性18例；年龄39～83岁，平均54.5岁；发病至手术时间最短3h，最长5d，平均12h；出血量最大96mL，最小20mL，平均45mL。位于左基底节19例，右基底节15例，丘脑4例，小脑2例，其中破入一侧脑室8例，两侧脑室6例，第三、四脑室铸型2例。GCS评分：13～15分11例，8～12分13例，5～7分17例；一侧瞳孔散大6例，全部患者均有不同程度肢体偏瘫。两组病例随机分配。

1.2 手术及治疗方法

第一组采用颞部或额颞部切口常规开颅，术中尽量清除大部分血肿，大部分去除骨瓣，术后脱水预防感染对症治疗。第二组采用YL-1型一次性微创血肿粉碎穿刺针，根据CT片进行血肿靶点定位，单针或双针血肿穿刺+脑室外引流，术中用稀释的尿激酶（加生理盐水至200U/100mL）反复冲洗到流出液较为清亮为止，术后注入尿激酶（加生理盐水至20000U/5mL）夹管4h后畅开引流，视血肿残留情况反复多次管内注入尿激酶，留针最短3d，最长1周，无1例发生颅内感染。

2 结 果

第一组3例死于肺部感染，1例死于肾功能衰竭，2例死于应激性溃疡并发多器官功能衰竭，14例治愈好转，其中ADL 1级6例，ADL 2级5例，ADL 3级2例，ADL 4级1例。第二组2例死于水肿期脑疝，1例死于应激性溃疡并发多器官功能衰竭，1例死于二次出血家属放弃治疗。其中ADL 1级7例，ADL 2级6例，ADL 3级2例，ADL 4级1例。

3 讨 论

3.1 微创手术的优点

①无需特殊麻醉，局麻下能以最快最短的时间（30min以内）完成手术操作；②只需根据CT检查血肿定位；③微创性进入脑出血部位，脑损伤轻；④手术操作简便；⑤费用低廉。

3.2 选好靶点及术中反复冲洗是清除血肿的关键

与传统的手术清除血肿比较，微创手术多不能完成一次性清除血肿是其最大弱点，笔者认为血肿层厚达3cm（血肿量＜40mL）以上者，靶点室选择在血肿层中心层面稍偏外，血肿量＞60mL采用于血肿上下极内1.5～2cm置两针，术中等量反复抽吸冲洗，术后尿激酶灌注引流，更能有效加速血肿的清除。对于脑室铸型宜采用单针或多针加脑室外引流，尿激酶溶血是解决脑室梗阻的关键[2]。本组破入脑室的病例共16例，其中单侧8例，双侧6例，第三、四脑室铸型2例；此类患者往往病情进展急剧，生命体征改变明显，意识障碍逐渐加重，如不及时清除脑室积血，尽快解除脑室循环通路的梗阻，往往由于脑压急剧升高使病情在较短时间内恶化[3]；在脑出血的数小时内，由于脑脊液的循环作用，使脑室内的积血处于流体状态，易于抽出。施行靶点穿刺加脑室外引流，术中反复冲洗，尿激酶盐水灌注脑室，能有效缓解脑室扩张，降低颅内高压，有利于加速脑室内积血的溶解与清除。术后第3天在伴有三、四脑室铸型者及时腰穿，放出脑脊液，能起到“双向引流”作用，加速残余积血的清空，防止梗阻性积水形成。笔者认为，强调尽早施行手术，对病情的稳定和预后有积极的作用，本组死亡4例中均为血肿破入脑室内患者，其中第三、四脑室铸型死亡1例。

3.3 重视防治并发症

做好术前、术后病情观察，对提高手术成功率具有重要意义，本组40例中心电图有缺血改变24例，脑部感染7例，呕吐咖啡样物10例，血糖增高27例，尿素氮增高6例，血压升高172/120mmHg以上者31例，提示高血压脑出血大多数合并有多器官功能障碍，应尽早处理是提高手术成功的关键。发热应及时对症处理，冰帽、冰毯降温是一种有效方法，必要时应用冬眠疗法，对降低脑组织氧耗，减轻脑水肿反应很有益处[4]。意识改变明显者大多数伴有咳嗽反射减弱或呕吐物误吸，易导致呼吸道感染。改善有效通气量是一种积极措施，对昏迷时间长，估计短期不能清醒者，气管切开应尽早施行；痰液黏稠不易咳出，雾化吸入对减轻症状有积极作用；控制血压，尤其是收缩压180mmHg，有利于减少再出血的发生；意识障碍较深，出现频繁呃逆，是发生胃肠道出血的早期症状，呕吐物或胃管内抽出的咖啡样液体是胃肠道出血的症状，提示脑出血后视丘脑下部受损较重，应尽早处理；早期置胃管观察是一种直观的方法，对出血明显者，可应用凝血酶4000U每4～6h经胃管注入，或云南白药粉交替应用，同时冰盐水加肾上腺素胃管注入，出血量多，色较红有血压改变者，输入新鲜血液对止血维持血压有积极作用。应用H2受体阻滞剂、奥美拉唑静脉注射对预防及治疗胃出血有明显效果。

高血压脑出血患者起病急，病情发展迅速，多数病前有其他脏器病变，脑出血的发生与发展更加速了这些病变的失代偿过程，使其治疗更加困难复杂[5]。传统的手术治疗多需在全麻下进行，且开颅手术时间长，清除脑内血肿过程又增加了脑的损伤，使患者术后反应更加严重，术后病死率增加。相比较微创手术有明显优点，笔者经40例手术比较，微创手术病死率略优于传统的手术，术后并发症明显少于第一组，术后生存质量无明显差别，已有逐渐代替常规手术趋势。

[1] 王忠诚,吴中学,赵继宗等.高血压脑出血预后的影响因素分析[J].中华神经外科杂志,1990,6(S1):73.

[2] 殷光中,张智湛.尿激酶脑室内灌注治疗严重脑室出血[J].中风与神经疾病杂志,1994,13(11):149.

[3] 中华医学会第四次全国脑血管学术会议.脑卒中患者临床神经功能缺损评分标准[J].中华神经科杂志,1996,29(6):381-383.

[4] 韩昆,孟庆海,张文德等.亚低温治疗在高血压脑出血的应用[J].中华神经外科杂志,2004,20(4):279-280.

[5] 贾保祥,孙仁泉,顾征等.穿刺射流及液化技术治疗高血压脑出血的初步报道[J].中国神经精神疾病杂志,1996,22(4):43-45.