43例保留肾单位手术治疗小肾癌临床分析

刁春华 王军 马跃 于燕

(辽宁省大连市第二人民医院泌尿外科 辽宁大连 116011)

随着现代医学的发展,医疗手术技术的提高,预防缺血性肾损伤技术的改进,保留肾单位手术已经在国内广泛开展。其主要的特点是不但能有效治疗肾肿瘤,而且能最大限度地保留有效肾单位组织,很大程度上使患者免除了术后血液透析或肾移植的后顾之忧。

1 对象与方法

1.1 对象

2006年2月1日至2008年5月30日在我院泌尿外科接受NSS治疗的43例肾细胞癌患者,其中,男27例,女16例,平均年龄55岁(21～79岁)。均为查体发现的无症状早期肾癌,根据2007年版《中国泌尿外科疾病诊断治疗指南》,其中2例对侧肾因外伤已经被切除,对侧肾功能不全14例,对侧肾正常4例。术前CT等影像检查肿瘤直径1.5～3.0cm,平均2.6cm。肿瘤位于肾上极18例、肾下极25例。术前临床分期均为T1N0M0。所有患者术前行B超及CT、检查肾血流图、胸片,肿瘤位置较深的选择行静脉肾盂造影检查。

1.2 方法

硬膜外麻醉,患者侧卧,第11肋手术入路,沿肾周筋膜表面游离肾脏,不要挤捏肿瘤,确认肿瘤没有扩散或转移到肾脏周围组织,方能进行手术。肾脏周围脂肪外沿游离肾脏,暴露游离肾脏动脉和静脉血管;若肾蒂脂肪粘连游离困难,则直接使用肾蒂钳把血管连同脂肪一并阻断。4例肿瘤直径≤3.5cm而且有比较完整的假包膜者,可以进行肿瘤剜除术:在肿瘤周围1.0cm处用尖刀把肾纤维囊切开,然后绕假包膜1.0cm外将正常的肾脏组织切开,把肿瘤和肿瘤表面的脂肪组织一起剜除。剜除后对创面取材做快速活检。肾脏断面的血管用4-0可吸收线八字缝合,配合用电刀电烧,止血完成后轻松心耳钳,进一步止血。处理彻底后使用正肾素盐水纱布压迫断面5m in,将心耳钳取下。待切除部分断面快速病理证实无肿瘤组织后,4-0可吸收线连续缝合断面的肾盂(盏)切口,用适量的肌浆(肌肉组织剪成浆状)涂盖在肾断面上,切取适当大小的腹膜覆盖在肾断面上用4-0可吸收线结节缝合。

2 结果

2.1 手术情况

手术过程中误扎1根肾上极副肾动脉和2根左肾分支动脉,由此引发这几根肾脏血管所供应的部分肾组织缺血坏死的失误。术后3例出现继发性出血状况,其中经保守治疗控制2例;另1例术后5h第2次手术中发现有一条动脉端出血,于是缝扎止血。手术切除肾组织范围平均距瘤体0.4cm(0.2～1.0cm),术中平均出血量为180m L(50～1000m L)。手术过程中阻断肾蒂时间均不超过15m in,剜除肾上极肿瘤的同时切去同侧肾上腺和腺体周围的脂肪组织,肾周留置常规血浆引流管,术后平卧7d。

2.2 结果

29例显示肾透明细胞癌,7例乳头状肾细胞癌,5例颗粒细胞癌,2例混合细胞癌。所有手术均为阴性切缘活检。手术后放置常规引流管,引流量大约200～700m L,于术后4～7d拔除。过程顺利,患者均平安,没有出现肾周感染、尿路感染或者出血等问题

2.3 术后随机访问

平均随访时间21个月(13～45个月),2例术后6个月局部复发者行根治性肾切除,2例患者出现远处转移死亡(双侧肾癌患者),其余病例未发现局部复发和远处转移。

3 讨论

大量研究证实对侧肾正常的单侧局限性小肾癌,施行NSS手术是安全有效的,并且NSS患者术后的生活质量显着高于NS患者。

有60%以上的肾癌患者是在偶然进行腹部检查时发现的。通常情况下这种肾癌的体积小且不容易发生癌细胞转移,比较适用于进行NSS手术治疗。根治性肾切除一直是外科治疗肾癌的金标准,但随着医疗技术的改进和提高,NSS的应用范围逐渐扩大。目前保留肾单位手术适应证状分为三大类,即包括孤立肾肾癌以及双侧肾肿瘤的绝对适应证、相对适应证(包括单侧肾癌并发对侧肾可能发生威胁肾功能的病变如高血压肾病、慢性肾盂肾炎、轻中度肾功能不全、膀胱输尿管反流、肾结石、肾动脉硬化糖尿病肾病、肾结核)和选择适应证。选择性适应证是指肿瘤直径<4cm且在单侧肾,对侧肾功能正常情况下的患者可选择性施行本手术。

NSS并不仅仅是肿瘤剜除术,单纯肿瘤剜除术容易造成肿瘤残留及局部复发。所以,确定适当的安全切除范围进行保肾手术,既能保留足够多的肾单位,又可以避免肿瘤残留。

[1]袁铭,夏溟.小肾癌的诊断与治疗进展[J].中华泌尿外科杂志,2004,25:787～790.

[2]那彦群,孙则禹,叶章群·中国泌尿外科疾病诊断治疗指南[M].北京:人民卫生出版社,2007:8～29.

[3]齐士勇,杨全成.选择性保留肾单位的肾癌手术研究进展[J].国际泌尿系统杂志,2006,26(3):337～340.