复合式小梁切除术的临床观察

陈静

(常州市第三人民医院 江苏常州 213001)

复合式小梁切除术是指在开展小梁切除术时联合应用抗代谢药物(MMC,5-FU),巩膜瓣暂时性相对牢固缝合,术后巩膜瓣缝线可调整松懈拆除,三者结合应用可避免术后早期滤过太强,浅前房,低眼压渗出性脉剥,同时保证长期靶眼压的控制和功能性滤过泡的维持。该手术安全有效,费用不高,操作灵活,因此变成目前临床抗青光眼的主要术式。我院于2007年12月至2010年2月对复合式小梁切除术与传统小梁切除术进行了对照研究,现将资料报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2007年12月至2008年12月的青光眼患者84例(98眼),其中男31例(37眼),女53例(61眼),平均年龄48岁,为对照组。选取2009年1月至2010年2月的青光眼患者86例(106眼),其中男29例(34眼),女57例(72眼),平均年龄51.5岁,为治疗组。以上2组青光眼患者均无手术禁忌证,术前眼压控制在30mmHg内。

1.2 术前检查

包括视力,眼压,角膜,房角,晶状体,眼底,泪道等。血糖,血压控制在正常范围之内。术前降眼压,抗感染,支持治疗。

1.3 材料

丝裂霉素(Mitomycin C,MMC)为目前报道最多的一种用于防止青光眼滤过泡瘢痕形成的辅助药物。Chen等于1983年首次报道MMC用于抗青光眼滤过性手术。MMC是于头状链霉素产生的抗生素混合物中分离出来的一种抗肿瘤抗生素,其作用机制是破坏DNA的结构和功能,抑制增殖期细胞的DNA的复制,并抑制DNA依赖性RNA合成,从而有效地抑制成纤维细胞的增殖,阻止成纤维细胞产生胶原物质,减少青光眼手术滤过口的瘢痕化,提高手术成功率。适当的MMC浓度应选在0.02mg/mL和0.2mg/mL之间[1]。

1.4 手术方法

2组术中均采用以角膜缘为基底的高位球结膜筋膜瓣,对照组按传统小梁切除术步骤进行,治疗组术中加入以下步骤。

(1)术中抗代谢药物应用(单次剂量)此步骤不适用于超过60岁或球结膜菲薄者。取一小束消毒绵花捏成宽2mm厚1mm的小棉片修剪成4～6mm长,其后把它浸浴在0.2～0.4mg/mL丝裂霉素C溶液中。掀起预先制备好的结膜瓣和巩膜瓣,把浸浴过药物的棉片置于结膜瓣和板层巩膜瓣下,随后让结膜瓣复位并覆盖棉片3～5min,注意结膜瓣边缘应避免与棉片接触。再次掀起结膜瓣并移去棉片以50～200mL平衡盐溶液大量反复冲洗过滤区域,结膜下,角膜与结膜面的残留药液。

(2)具有可拆除缝线的巩膜瓣牢固缝合在巩膜瓣和巩膜床的两个后角上用10～0黑色尼龙线缝针适度张力固定缝合各一针。随后在巩膜瓣两侧的垂直切口上各作一对较大张力的外置可拆除缝合使巩膜瓣暂时性相对牢固缝合。

(3)经预置的前房穿刺口注入平衡盐溶液重建前房调整缝线张力,必要时可增加额外缝线,检查房水滤过量,以产生适度的房水流畅出阻力和轻微的房水渗漏功能。

治疗组根据术后眼压水平,滤过泡形态与功能特性和前房恢复情况,通过控制缝线拆除或松懈的时间和数目,配合适当压力的眼球按摩,以产生期待的功能性滤过泡和理想的术后眼压控制水平。

2 结果

2.1 术后前房

对照组术后有近1/2的病例(42眼,42.8%)发生浅前房,前房形成迟缓,20例发生脉络膜剥离。治疗组仅1例发生浅前房,前房形成迟缓,无一例发生脉络膜剥离。2组间差异有极显著性(χ2检验,P<0.01)。

2.2 术后眼压

入院时平均眼压:治疗组(43.26±8.40)mmHg,对照组为(41.91±9.98)mmHg。2组间差异无显著性(χ2检验,P>0.05)。出院时平均眼压:治疗组(10.13±1.31)mmHg,对照组为(8.10±7.12)mmHg。随访时间3～11个月,平均8.7个月。末次随访患者的平均眼压:治疗组为(11.20±3.40)mmHg,其中2眼的眼压>21mmHg,仍需用药物控制眼压,对照组为(15.8±4.14)mmHg,其中有13眼的眼压>21mmHg,仍需用药物控制眼压。2组间差异有显著性(χ2检验,P<0.05)。

2.3 术后滤过泡

1型与2型为功能性滤过泡,3型与4型为非功能性滤过泡,即失败的滤过泡.1型,2型功能性滤过泡与3型,4型非功能性滤过泡之比值,治疗组为:50:1,对照组为:7:1(χ2检验,P<0.01)。治疗组的滤过泡功能明显优于对照组。

2.4 术后并发症

对照组有2例发生前房出血,治疗组无一例发生前房出血,2组间差异有显著性。2组均无角膜损害,低眼压性黄斑水肿,眼内炎等并发症。

3 讨论

小梁切除术后的主要并发症术后浅前房或前房不形成,脉络膜剥离,低眼压性白内障。也有一些病例术后出现滤过泡纤维母细胞增生,瘢痕形成导致手术失败[2]。通过本次研究,能得到以下启示:复合式小梁切除术的优点在于:(1)通过相对牢固的巩膜瓣缝合,迅速恢复和维持正常的前房深度,防止术后早期(头3～4d)由于房水过度流出而引起的低眼压,浅前房及脉络膜剥离等并发症,也可以约束由于抗代谢药物应用可能导致的超滤过;(2)抗代谢药物联合应用,有效地抑制滤过区域的瘢痕形成,延长巩膜瓣缝线拆除或松懈的时间和数目,有利于睫状体功能和正常房水成分恢复,间接地促进功能性滤过泡建立。另外也可防止由于巩膜瓣牢固缝合可能导致的滤道过早愈合及手术失败;(3)术后数周内,通过控制巩膜瓣缝线拆除或松懈的时间和数目,以提供合适的房水流出量,甚至类似全层巩膜滤过术的效果,也可防止由于巩膜瓣牢固缝合引起的急性眼压升高[3]。

综上所述,现代复合式小梁切除术采用巩膜瓣暂时性相对牢固缝合,抗代谢药物的延缓创口愈合及巩膜瓣缝线调控性拆除或松懈技术的联合应用,3者间相互约束,扬长避短,相得益彰,明显提高了抗青光眼手术的成功率,大大减少了手术并发症,不失为目前临床主要的抗青光眼术式。

[1]李美玉.青光眼学[M].北京:人民卫生出版社,2004.

[2]王业成.眼科手术并发症原因及处理[M].长沙：湖南科学技术出版社，1998:330～336.

[3]周文炳.临床青光眼[M].第2版.北京：人民卫生出版社，2000.