24例结核性脑膜炎临床分析

谭国军 李丽华

（云南省西双版纳州人民医院 云南西双版纳 666100）

结核性脑膜炎近年来发病率虽有所下降,预后也发生了较大的变化,但因早期诊断及治疗上的困难,其病死率仍高达15%～16%。但如能早期诊断合理用药治疗,大多数病人可获痊愈,但如确诊过晚,延误治疗,或不合理用药常常导致死亡或残疾。本文就我院2004年至2009年间住院24 例结脑病人进行临床分析,体会如下。

1 一般资料

1.1 年龄和性别

年龄9～63岁,平均34岁。其中男性18例,女性6例。合并肺结核20例,合并结核性胸膜炎2例。合并腰椎结核1例。

1.2 临床表现

24例病人均有不同程度的发热,其中低热6例,中度发热12例,高热4例,超高热2例。咳嗽,咳痰20例,头痛22例,呕吐8例,意识障碍10例,肢体麻木2例。

1.3 脑脊液检查改变

所有病例入院后均行腰穿检查送检。将脑脊液中蛋白质>0.45g/L,氯化物<120mmol/L,葡萄糖<2.5mmol/L或低于血糖的60%定义为异常;脑脊液开放压>220mmH2O为升高[1]。(1)压力:24例中脑脊液压力高于200mmH2O者20例,低于200mmH2O者4例。(2)常规:外观清晰透明者18例,淡黄色或混浊者6例。脑脊液细胞记数异常,其中>500×106/L者2例,分类以淋巴细胞为主。2例早期分类以中性粒细胞。(3)生化:脑脊液中蛋白质22例均升高,平均升高2.34g/L,最高达10.9g/L。20例葡萄糖降低,平均为1.86mmol/L,最低为0.64mmol/L。氯化物低于120mmol/L者18例,最低为86mmol/L。(4)脑脊液中查到结核菌1例,TB-DNA阳性8例。

1.4 头颅CT及头颅MRI检查

24例中提示脑水肿的有20例,脑积水2例,正常2例。

2 治疗与转归

2.1 抗痨治疗:本组初治病例

24例,均采用大剂量异烟肼(INH)为主的化疗方案。成人INH 900mg/d,利福平450～600mg/d,乙胺丁醇0.75～1.0g/d,吡嗪酰氨1.5g/d。左氧氟沙星0.4g/d,先强化治疗3个月后,停用乙胺丁醇及左氧氟沙星和吡嗪酰氨,异烟肼减量为300mg,过3个月后异烟肼再减量为300mg,巩固治疗15个月,总疗程1.5年。复治者加用阿米卡星0.4g/d,强化治疗3个月,停用阿米卡星,巩固治疗16个月,总疗程1.5～2年。

2.2 皮质激素的应用

选用地塞米松10～20mg/d静点,1周后改为口服强的松30～40mg/d,约3～4周后递减,2～3个月撤减完毕。儿童剂量酌减。鞘内注药是对一些病情危重、复杂、疗效不理想的结脑患者在全身用药的基础上加用鞘内注射INH50～100mg 加地塞米松2～5mg,每周2次,14次为1个疗程。本组晚期3例均加用鞘内给药。

2.3 高颅压期的治疗

24例均应用脱水剂,20%甘露醇125～250mL,6～8h1次快速静滴,病情重者可加用甘油果糖静滴,病情好转逐渐减量。

2.4 转归

24例病人经积极抗结核,激素的应用,脱水和鞘内给药。痊愈16例,好转7例,死亡1例。

3 讨论

结核性脑膜炎的确诊有赖于脑脊液中找到结核杆菌,但脑脊液涂片抗酸染色结核杆菌检出率约为10%[2],本组病例仅1例阳性,阳性率更低,因此大部分病人需要依据临床表现和辅助检查进行诊断。在临床症状中,除发热外,头痛是比较突出的症状,这可区别于其他细菌性或病毒性脑膜炎。

结核性脑膜炎的诊断除了临床表现外,脑脊液的检查具有重要的辅助诊断价值。本组大部分患者脑脊液糖和氯化物降低,白细胞和蛋白中度升高,符合结核性脑膜炎的改变。贺斌等[3]研究认为,当脑脊液糖含量<2.5mmol/L,蛋白含量>1.0g/L,氯化物含量<120.0mmol/L。脑脊液的另一较为特征性的改变是细胞学呈混合性细胞反应。在疾病的早期以中性粒细胞为主,随着疾病的发展逐渐转为以淋巴细胞为主的混合性细胞反应。与万均成等[4]的报道基本一致。此外PCR检测脑脊液TB-DNA对结核性脑膜炎的早期诊断和鉴别诊断具有重要的参考价值,它具有操作简便,快速,灵敏度高,特异性强的特点。文献报道[5]其阳性率为51%～85%,特异性98%～100%,但需注意假阳性。本组患者检测了34例,24例阳性,阳性率为70.6%。

结核性脑膜炎主要累及脑膜,也可累及脑实质,脑血管,引起脑膜炎,脑梗死,脑水肿[6]。所以治疗主要是抗结核和使用激素抗炎及控制颅内高压。通过观察,结核性脑膜炎的病理基础主要是渗出,所以颅内高压较为明显,易使患者出现脑疝而死亡。故甘露醇的使用时间应适当延长。激素具有减轻脑膜炎症渗出,减轻免疫反应,抑制纤维组织增生,所以可减少颅底及椎管的粘连和阻塞。抗结核治疗配合适量的激素,不仅能降低病死率,而且可预防结核性脑膜炎的后遗症[7]。肾上腺糖皮质激素的作用是抗炎、抗休克、免疫抑制作用[8]。应早期、小剂量、短疗程的应用,疗程一般6～8周。鞘内注射异烟肼、地塞米松,可提高脑脊液中抗结核药物的浓度,形成局部高浓度的杀菌环境;避免口服异烟肼通过肝脏而引起的肝功能异常;可较快降低脑脊液中细胞数和蛋白含量,有效地预防和治疗椎管粘连和阻塞[9]。故危重患者可考虑鞘内注射治疗。

[1]韩雄,李森,索爱琴,等.成人结核性脑膜炎脑脊液分析[J].医药论坛杂志,2008,29(4):41～43.

[2]王魏,庄玉辉.脑脊液监测项目在结核性脑膜炎诊断应用中的若干进展[J].中华结核和呼吸杂志,1996,19(5):303～304.

[3]贺斌,赵忠新,邵福源.结核性脑膜炎鉴别诊断的回顾性研究[J].中风与神经疾病杂志,2002,19(2):92～95.

[4]万成均,林琼,文芳,等.脑脊液淋巴细胞检出对结核性脑膜炎早期诊断价值[J].卒中与神经疾病,1999,6(4):228～230.

[5] 刘引,王子才.结核性脑膜炎的诊断和治疗进展[J].临床儿科杂志,1999，17(4):247～248.

[6]陈灏珠,实用内科学[M].第12版.北京:人民卫生出版社,2005:560.

[7]廖国江,唐国建,蒲德利.52例成人结核性脑膜炎治疗探讨[J].医师进修杂志,2005(7):570.

[8]金有豫.药理学[M].第5版.北京:人民卫生出版社,2001:286～288.

[9]王学中.结核性脑膜炎74例治疗分析[J].临床荟萃,2000,15(18):831.