基层医院有关功能性消化不良的认识与治疗

2010-02-10秦建康

中外医疗 2010年28期

秦建康

(江苏吴江松陵社区卫生服务中心内科江苏吴江 215200)

1 相关概念与观点

消化不良(Dyspepsia、DP)是指持续性或反复发作性的上腹部不适,包括下列症状中的1项或数项:(1)餐后饱胀;(2)腹胀;(3)嗳气;(4)早饱;(5)厌食;(6)反酸;(7)恶心;(8)呕吐;(9)烧心;(10)胸骨后痛。

不仅胃肠疾病,全身疾病也常影响胃肠功能,导致消化不良,归纳起来如下:(1)消化系统疾病:食管炎、胃炎、消化性溃疡、胆囊炎、胆石症、胰腺炎、肝炎、肝硬化、炎症性肠病及消化系统的恶性肿瘤。(2)其他系统器质性疾病:缺血性心肌病、胶原疾病。(3)代谢性疾病:糖尿病、甲状腺及甲状旁腺机能亢进或减退、电解质紊乱。(4)药物:非类固醇抗炎药、酒精等。以上这些由明确的器质性病因引起的消化不良称器质性消化不良(Organic dyspepsia)。而在缺乏相关动力学检测手段的基层医院,有不少存在明显症状的消化不良病人,经一系列常规检查,并未发现消化系统、代谢、感染、肿瘤等器质性病变,临床以一笼统的“消化不良”或“胃炎”进行诊断治疗。其实,对该类病人,应考虑到患者存在运动功能障碍的问题。国际消化界亦早有研究并形成了共识性的诊断建议:功能性消化不良。

2 定义

功能性消化不良(Functional Dyspepsia、FD)是病因尚未明确的一组临床症候群。一般认为凡病人有持续性或反复发作性上腹不适、餐后饱胀、腹胀、嗳气、早饱、厌食、恶心、呕吐、反酸、烧心、胸骨后痛等消化功能障碍症状,经胃肠钡餐造影、胃镜、肝胆胰B超及各项生化检查均无异常,而定期随访一段时期后,患者仍无新的异常变化,可诊断FD。

3 发病机制及临床分型

确切病因和机制尚不明确,可能与以下因素有关:(1)胃、十二指肠慢性炎症;(2)上消化道运动功能障碍;(3)幽门螺杆菌感染;(4)精神因素。

按临床症状、病理,建议分为运动障碍型、溃疡样型、反流样型,对治疗可有帮助。

4 诊断标准与鉴别诊断

4.1 诊断标准

(1)反复或持续上腹不适或疼痛、腹胀、早饱、嗳气、反酸、恶心、呕吐、烧心等症状1个月以上。(2)内镜和影像学检查除外食管炎、溃疡、肿瘤等器质性病因。(3)B超、生化等检查除外肝胆胰和肠道器质性疾病。(4)除外糖尿病、结缔组织病、神经症等全身性及精神疾病。(5)无腹部手术史,无长期应用影响胃动力功能的药物情况。以上情况追踪2～5年,胃镜检查2次以上,无新的器质性疾病。

4.2 鉴别诊断

诊断FD,依靠排除法,除外器质性消化不良即可诊断。如有:(1)年龄较大;(2)近期发病,加重趋势;(3)吞咽困难;(4)进行性贫血;(5)体重减轻明显;(6)呕血、黑便;(7)黄疸;(8)血沉快;(9)有放射痛,应高度怀疑器质性消化不良,进行相关检查确诊。

5 治疗

依据分型指导治疗,坚持个体化原则,综合治疗。

5.1 心理及饮食治疗

注意精神因素对消化功能的影响,保持平和心态,消除思想顾虑。饮食上应避免刺激食物,戒烟酒,纠正不良饮食习惯。其中注意溃疡型少进食过甜过酸食物,运动障碍型少吃产气过多食物,反流样型避免咖啡、巧克力及进食过多。

5.2 药物治疗

(1)促动力药:FD患者中运动障碍型较多,有报道亚洲人FD半数以上为这一类型。促动力药可增加食道括约肌(LES)张力,协调胃、幽门、十二指肠运动,促进胃排空。胃复安:第一代动力药,多巴胺受体拮抗剂。由于抗多巴胺及易透过血脑屏障,中枢神经系统副作用和锥体外系症状发生率较高,另外还有高泌乳素血症的副作用,临床已少用。多潘立酮:第二代动力药,选择性外周多巴胺受体拮抗剂,故不易透过血脑屏障,没有胃复安的中枢神经系统副作用,但也有催乳素释放问题。莫沙比利:新一代全胃肠动力药,是一种苯甲酰胺的取代物,5-HT4受体激动剂,通过兴奋胃肠道胆碱能中间神经元及肌间神经丛的5-HT4受体,释放乙酰胆碱,从而增强食管、胃、小肠直至结肠的运动。不透过血脑屏障,无锥体外系、催乳素释放及胃酸分泌等不良反应。副作用少见,主要为一过性腹痛、腹泻等。使用中应控制剂量,心律失常患者忌用。大环内酯类制剂:胃动素激动剂,促进胃推进性蠕动,一般少用,唯在上述动力药无效时试用。

(2)抑酸剂:对溃疡型较好,常用H2受体拮抗剂(西咪替丁、雷尼替丁等)及质子泵抑制剂(奥美拉唑、雷贝拉唑等),此型患者需配合粘膜保护剂。

(3)粘膜保护剂:对溃疡型和反流型较好,如硫糖铝、胶体铋、前列腺素等,常与抑酸剂合用。

(4)抗幽门螺杆菌的治疗:相关研究报道不一,一般认为幽门螺杆菌阳性的FD患者可行规律有效的抗HP疗程。