老年股骨粗隆间骨折的围手术期护理

范俊凤 李秋丽 隋宏

(辽宁省盘锦市第一人民医院骨外科 辽宁盘锦 124010)

自2002年5月至2008年4月,我们采用DHS固定治疗老年粗隆间骨折患者35例,通过进行有效的围手术期护理及康复训练,取得了良好的治疗效果,无一例严重的并发症发生,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组35例,男22例,女13例,年龄60～75岁,平均年龄为68岁,致伤原因:滑倒伤26例,车祸伤9例,;伤前合并疾病:心脏病2例,糖尿病5例,呼吸系统疾病1例,车祸伤合并胸部钝挫伤2例。

1.2 方法

1.2.1 术前护理 患者入院后行海面带皮牵引制动,行手术前检查,并积极处理其他合并疾病。针对病人全身情况及损伤情况,尽早加强围手术期护理。

入院并实施皮牵引后,根据病人疼痛程度,决定是否使用止痛药物。并加强宣教及病人的心理指导,使病人在无痛活着可以忍受的疼痛状态下,能够调整心态,使病人了解自己的伤情及准备采取的治疗方案,使病人尽快调整心态,充分认知自己的病情以及治疗后可能达到的预期效果,建立起战胜疾病的信心,积极配合医生和护士的治疗方案。鼓励患者尽量增加营养,必要时可以采用1d多餐方法,鼓励病人多进食。

预防性使用抗生素,鼓励患者做吹气球运动,定时侧身扣背,鼓励患者有痰时用力咳嗽、排痰,对于合并有胸部损伤的病人,由于有胸痛,不敢咳嗽,在有痰时使用化痰药物,雾化吸入,并教会患者家属在患者咳痰时双手固定胸廓以减轻咳痰时的痛苦,鼓励咳痰,减少肺内感染的发生。

针对病人的营养状况,适当增加病人身体下软垫的厚度,并定时按摩骨突部位,及时查看皮牵引处皮肤状况,皮牵引脱落者,及时调整,以免身体受压部位和皮牵引区出现压疮,在无痛的情况下鼓励病人用健侧下肢和双上肢、躯干支撑,适当抬起臀部,即便于护理者按摩臀部,又防止病人长期卧床不动引起的肌萎缩和骨质疏松。并及时查看患侧足踝背伸活动情况,以免因为牵引带压迫导致腓总神经麻痹。

牵引期间,及时查看病人足背是否肿胀,如有肿胀,告知护理者双侧手掌同时挤压足底和足背,促进消肿。鼓励病人做踝关节主动背伸及跖屈运动,在无痛的情况下用最大力气活动患侧踝关节,活动方式为背伸持续3～5s,放松3～5s,跖屈持续3～5s,再放松3～5s,循环往复运动,预防深静脉血栓形成,同时预防患肢肌萎缩。并加强患侧股四头肌等长收缩功能练习,预防肌萎缩。同时增加双上肢及对侧下肢主动练习,预防肌萎缩,为手术后尽早拄拐杖下床活动做准备。

病人由于平时排便时采取站立位或者蹲位,骨折后只能卧位排便,有很多病人由于排便姿势的改变而不能适应,早期排便困难,所以病人入院后尽早进行排便练习,即使没有小便,也鼓励病人练习排小便,尽量避免等到病人膀胱过度积尿后再去接尿,这样往往越是尿感强烈越排不出,导致恶性循环,最终只能采用导尿术,这样就会造成因长时间导尿或者反复导尿导致泌尿系感染,泌尿系感染者可以引起手术后交叉感染,同时可以因逆行性感染造成肾盂肾炎,严重者可以危及生命。加强会阴护理,预防泌尿系感染。需要反复导尿者,严格无菌操作;留置导尿管者,每天进行尿道口及尿管外露近端处消毒,尽早进行膀胱冲洗,定时排放尿液,并鼓励病人在闭导尿管期间带尿管练习排尿,一旦尿液从尿管周围排除,及时拔出尿管,鼓励病人自己排尿。对于无神经损伤者,可以在早期请中医科会诊行针灸电刺激治疗,有很多病人经过几次治疗就能自己排尿。鼓励病人适当进食粗纤维食物,服用芦荟胶囊或者牛黄解毒片,多饮水,使患者1～2d大便1次,做多不要超过3d,否则可以因为大便干燥而不能排除,超过3d者,及时使用开塞露外用,如仍不能排出,必要时实施灌肠术。否则可因排大便困难导致血压不稳,增加脑出血及心脏疾病发生的可能性。适当减少白天睡眠时间,增加夜间睡眠时间,尽量不要让病人因为白天睡眠时间过长而夜间不能入睡,必要时夜间适当使用百乐眠或者其他镇静安神的药物,尽量不要使用由于长时间使用而产生依赖性的安眠药。积极治疗其他合并疾病,手术时机成熟后,尽早在全麻下行切开复位DHS内固定术。

1.2.2 术后护理 手术后24h内使用止痛泵,针对病人手术固定情况术后骨折端稳定情况,决定是否穿矫形鞋骨质条件好,术后稳定者,患肢可以不用沙袋固定或者不穿矫形鞋,否则需要沙袋固定或者穿戴矫形鞋。静点抗生素预防感染,留置尿管至去除止痛泵,术前排尿困难者留置导尿时间要延长,留置导尿护理同术前。皮下注射低分子肝素钙,间断使用足底泵促进静脉回流,预防静脉血栓形成,平时嘱护理人员自足背向近心端挤压患肢,促进消肿,一旦病人清醒,能够配合后,尽早告知病人行患侧踝关节主动屈伸活动,逐渐性股四头肌等长收缩功能练习。根据患者痰量、粘稠度以及自己咳痰情况,雾化吸入每日2～4次,并使用化痰药物,鼓励患者主动排痰,预防坠积性肺炎发生。观察生命体征,定时按摩受压部位,使用制酸药物,预防应激性溃疡,根据出血情况及引流量、第2天复查血常规情况适当输血,调整贫血状态。6h候进半流食,如无不良反应可于下次进食时改普食。第2天可以适当斜卧或者侧卧,并逐渐摇起床头改为半卧位或者坐位。去除止痛泵后即可使用CPM被动髋、膝关节功能练习,并加强其他肢体功能练习。引流量24h少于50m L后,拔出引流管,其他方面护理同手术前。定期复查,根据骨折稳定情况及病人体质,决定是否早期他人保护下拄双拐患肢不负重下床活动或者4～6周后患肢不负重下床活动,并随时间推移,逐渐恢复患肢部分负重及完全负重。

2 结果

所有病人经过积极治疗及护理后,均恢复正常的生活,患髋活动正常,仅有2例年纪较大,营养状态稍差的病人牵引期间骶尾部出现一度褥疮,经过积极治疗后恢复,没有其他并发症发生。

3 讨论

随着人类平均寿命的增加,股骨近端骨折的发病率呈明显上升趋势。这类骨折有相当高的致残率,大约15%～20%的病人在骨折后1年内死亡,1年后,病人的死亡率恢复至同年龄组的相同水平[1]。常见的死亡原因有:支气管肺炎、心力衰竭、脑血管意外以及肺梗塞等,手术治疗能够明显的降低死亡率,固大多数人皆主张采用手术内固定治疗,其目的之一即为降低死亡率[2]。股骨近端骨折包括股骨颈骨折,粗隆间骨折,粗隆下骨折等,多见于老年人,其原因主要为骨质疏松,使骨小梁变得极为脆弱;同时老年人的自御能力差,反应迟钝,因而当遭受到轻微外力即可发生骨折[2]。股骨颈骨折患者的平均年龄在60岁以上[2],而股骨粗隆间骨折患者的平均年龄较股骨颈骨折患者为高[2]。我国及发展中国家仍将60岁以上界定为老年[3],固本组所收集的病例均为60岁以上本人。

股骨粗隆间骨折术后稳定性决定于骨折类型、股骨近段骨质条件以及手术固定情况。本组35例,均为顺粗隆间骨折,小粗隆游离者12例,近端粉碎者(骨折块4块以上者6例),手术中尽量减小软组织剥离的前提下,尽量解剖复位,仅有大粗隆外侧骨折线位于DHS主钉附近者,固定后稳定性稍差,即使是粉碎性骨折,也要选择股骨近端外侧骨皮质没有完全游离者行DHS固定,Singh骨小梁形态分级低于3级者,没有采用DHS固定。由于多数病人受伤暴力较小,病人术后稳定性差者3例,经过穿矫形鞋治疗3周后,去除矫形鞋行CPM关节被动功能练习配合主动功能练习后,关节功能均恢复正常。所以,手术成功与否与严格选择适应证是分不开的。股骨粗隆间骨折术后应该掌握早活动,晚负重的原则[4],过早的负重可能会引起主钉切割、内固定失效,发生髋内翻畸形等。我们主要根据病人术后稳定情况及定期复查的X线片来决定患肢何时负重,但是对于稳定的病人,尽早下床拄双拐患肢不负重或者部分负重来进行能练习。

病人入院后早期进行宣教和心理指导是非常重要的,通过心理调整,病人能够积极配合治疗,并能够主动参与功能练习,对预防并发症和肌萎缩、骨质疏松都是非常有意义的,不但加强患肢的功能练习,而且更要加强双上肢和健侧下肢的主动功能练习,这样一旦病人病情稳定,需要早期下床柱拐活动时,病人能够很快的适应,减少了因为长期卧床引起的坠积性肺炎、泌尿系感染、褥疮和深静脉血栓形成等并发症的发生。

[1]S.Terry Canale(卢氏壁主译).坎贝尔骨科手术学[M].第9版.济南:山东科学技术出版社,2001:2131.

[2]王亦璁.骨与关节损伤[M].第3版.北京:人民卫生出版社,2001:850～867.

[3]彭海洲,刘明礼,蔡嘉欣,等.股骨转子间骨折手术治疗106例疗效分析[J].中国创伤骨科杂志,2004,12(6):132～135.

[4]王保灿,祁嘉武,徐江勇.动力髋螺钉治疗股骨粗隆间骨折86例临床分析[J].中国骨伤,2007,20(2):125.