不开腹微创手术治疗小儿先天性巨结肠症30例疗效分析

王青 周德凯

(1.四川省宜宾市第二人民医院小儿外科 四川宜宾 644000; 2.重庆市医科大学附属儿童医院 重庆 400000)

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组30例,男21例,女9例;<6月3例,<1岁5例,<3岁6例,<5岁6例,年龄最小2月,最大5岁,平均1岁8个月。体重平均9kg。

1.2 临床表现

全部患儿均有胎便延迟,进行性腹胀,便秘。直肠指检均有直肠壶腹空虚,拔指有爆破样排便,其中呕吐8例,肠梗阻5例,小肠结肠炎3例。全部病例经腹部立位X线检查,经钡灌肠造影检查,普通型23例,短段型7例。

1.3 术前诊断

依据病史,临床表现,直肠指检和钡灌肠影像学检查。

1.4 治疗方法

术前检查血常规,凝血图4项,肝肾功能、心电图、腹部B超,加强营养,纠正水、电解质紊乱、补充维生素K,根据病情抗炎治疗。回流灌肠10d,术前口服抗生素3d。术中采用插管全麻加骶管阻滞麻醉。松驰肛门后,在齿状线上0.5cm处将直肠黏膜游离1周,分离出黏膜与浆肌层之间间隙,自此间隙向上游离,如有出血,可用电凝止血,较大血管可以结扎止血。将黏膜向肛门外牵出,分离约6～8cm,于腹膜反折处,环形切开直肠肌鞘,保留肌鞘6cm左右。牵拉结肠可以将从其直肠肌鞘内牵出,此时看见结肠肠壁与之相连的系膜血管,紧贴结肠壁将系膜连同血管钳夹离断,系膜侧双重结扎。重复以上操作,不断将结肠向外牵拉,直至基本正常的结肠,切除狭窄和明显扩张肠管,将直肠肌鞘后壁纵形切开3～5cm,在剩余结肠断端1cm处以4号线在3、6、9、12点位将结肠浆肌层固定在近齿状线处直肠肌鞘侧壁,后将结肠全层与齿状线上直肠黏膜层以1号线缝合1周,满意为止。术后检查有无出血。用油纱条包裹一硅胶管填室于肛管内,压迫止血并有利于排气。

1.5 结果

手术约60～120m in,平均75min,全部患儿24h恢复肠道排气,平均术后住院7d。术后仍需扩肛3～6月。随访1年,患儿排便次数与同龄人相同,无明显肛门失禁和肛门狭窄,疗效满意。

2 讨论

(1)先天性巨结肠是结肠和直肠肌间壁的肌间神经细胞缺如,以便秘为主的一种消化道畸形,占婴幼儿消化道畸形的第2位。常需要手术治疗。自Ruys.F(1691)及Hirschsprung(1886)发现描述后,历经了各种治疗方法的探索,手术操作技术在不断创新改进。但不管哪一种手术方式,手术的要求都是相同的。即减少盆腔特别是直肠前壁解剖的破坏,以免损伤肠壁感受器及外感受器,尽量使吻合口扩大,避免术后吻合口狭窄,使之复发,保护肛门括约肌的括约功能。

(2）自1998年De La torre mondragon等首次报导不开腹微创改良Soave直肠内拖出术治疗5例先天性巨结肠获得成功,1999年Albanese等[1],以同样方法治疗新生儿,均获得良好的近期效果,该术式开始在世界各地开展,2001年国内郑珊等[2]也有报道。该术式既不需开腹,又无需腹腔镜辅助,是一种治疗先天性巨结肠的新术式[3]。目前在小儿外科界已达成一致共识,与以往传统手术方式相比,本术式有以下优点：①手术时间早,结肠继发扩张段短,切除肠管短,不至于造成将来腹部膨胧,大便次数过多;②不开腹、创伤小,出血小,减少了腹腔污染和损伤腹腔脏器的可能,没有术后腹壁裂开和肠粘连的风险,减少了各种并发症的发生;③传统开腹手术往往需要3～4d甚至更长时间的禁食及胃肠减压,而本术式术后恢复快,24h内肠功能就恢复,进食早。腹部无任何手术切口,住院时间短,治疗费用大大减少;④术后好管理,手术后不需要任何夹具,术后护理简单且方便;⑤手术适应证扩大,尤其是非常适用于新生儿和小婴儿,使其在出生后不久便能获得根治,大大缩短了传统手术的等待时间,减轻了患儿家长的各种负担。

（3）术前清洁灌肠是术前准备的关键之一,其清洁灌肠的目的是排除积粪、缓解腹胀,改善患儿的营养状况,保持肠道清洁减少术中肠道污染的可能,降低术后创口感染、吻合口瘘的发生。我院均采用小儿回流灌肠技术,每天1～2次,新生儿一般每次灌入20～30m L,儿童为50～100m L,禁止一次灌入大量液体[4]。还有,为防止术后肛门狭窄,常规术后2周开始扩肛,扩肛可防止肛门狭窄,也可刺激排便,有利于结肠排空。一般给予每日扩肛1次,每次15～20m in,根据情况坚持3～6个月尤佳。

(4)对全结肠无神经细胞症,以及年龄较大,病变肠段较长的患儿,有待进一步探讨。

[1]A lbanese CT,Jenm ing s RW,SmithB,et al.Perineal one-stage pullthrough for Hirschsprung’s disease [J].J pediatr Surg,1999,34(3): 377～380.

[2]郑珊,肖现民.经肛门soave Ⅰ期拖出根治术治疗小婴儿先天性巨结肠[J].中华小儿外科杂志,2001,22(5):267～268.

[3]高亚,李恭才,张宪生.经肛门I期Soave巨结肠根治术15例报告[J].中华小儿外科杂志,2001,22:21～22.

[4]焦旸.经肛门根治先天性巨结肠患儿的护理体会[J].蚌埠医学院学报,2006,31(2):196.